چالش ۲۰ ساله وزارت بهداشت

همه می‌­دانیم که تصویب سیاست­‌های ابلاغی مراحل طولانی و متعددی را در مجمع تشخیص مصلحت نظام طی می‌کند تا به رهبری پیشنهاد شود. در مورد سیاست­‌های کلی سلامت فاصله پیشنهاد مجمع با ابلاغ نیز قابل توجه بود که حاکی از بررسی­‌های اضافه‌تر است. بند ۷ سیاست­‌های کلی سلامت به شرح زیر است:

۷ - تفکیک وظایف تولیت، تأمین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت با هدف پاسخگویی، تحقق عدالت و ارائه خدمات درمانی مطلوب به مردم به شرح ذیل:
۱-۷ تولیت نظام سلامت شامل سیاست‌گذاری‌های اجرایی، برنامه ریزی‌های راهبردی، ارزشیابی و نظارت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی .
۲-۷مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همکاری سایر مراکز و نهادها .
۳-۷ تدارک خدمات توسط ارائه کنندگان خدمت در بخش‌های دولتی، عمومی و خصوصی .
۴-۷هماهنگی و ساماندهی امور فوق مطابق ساز و کاری است که قانون تعیین خواهد کرد .

البته مانند هر متن دیگری می­توان تفاسیر مختلفی درباره این جملات نوشت چنانچه نظرات متفاوتی هم مطرح شده است اما، مشکل اصلی این است که دولت و مردم در این موضوع انتظار پاسخ­گویی از وزارت بهداشت دارند بدون اینکه مهم­‌ترین ابزار این کار که منابع مالی است در اختیار این وزارت باشد. بهترین شاهد بر این عدم تناسب اختیار و مسئولیت، وضعیت فعلی وزارت بهداشت در مطالبات و بدهی­‌ها است.

در قسمت بعدی بحث بطور مبسوط به این قسمت می­‌پردازم اما آنچه در اینجا مورد تأکید است، فقدان اختیار وزارت بهداشت در منابع است که موضوعی قدیمی و شاید ۲۰ ساله است و نمی‌توان آن­را به طرح تحول و افزایش هزینه­‌ها نسبت داد. همه ما سال­‌های قبل از طرح تحول و بدهی‌­های انباشته بیمارستان­‌ها را به خوبی به خاطر داریم. اگر امروز افزایش هزینه‌­ها دلیل کمبود منابع تلقی می‌­شود، در مورد دو دهه قبل چه توضیحی وجود دارد؟ کدام یک از ما به خاطر دارد بیمه‌­ها جرائم قانونی تأخیر در تسویه بدهی­‌های خود را در ۲۰ سال گذشته پرداخت کرده باشند؟ خلاصه این که طراحی سازوکار قانونی برای اجرایی شدن سیاست­‌های کلی سلامت یک ضرورت است و بدون آن نمی­‌توان انتظار پاسخگویی از یک سازمان فاقد اختیارات لازم را داشت.

آنچه در آبان ماه در کمیسیون‌­های مجلس شورای اسلامی در جریان بود و اخبار آن انعکاس یافت، بحث­‌های گوناگون و پیشنهادات جدید درباره تغییر ساختار وزارت­خانه­‌های مرتبط بود که با سیاست­‌های کلی سلامت انطباق ندارد و به نظر نمی‌­رسد راهکار منطقی و مناسبی باشد. از طرف دیگر تهاجم بسیاری به طرح تحول سلامت شد و از برخی اشکالات موجود در آن به عنوان دلیل برای تصمیمات جدید استفاده شد که به نظر منصفانه نمی‌رسد.

طرح تحول سلامت مانند هر برنامه دیگری که توسط بشر طراحی و اجرا می­‌شود بدون شک دارای کاستی­‌ها و اشکالاتی است، اما شمردن این نقاط ضعف بدون در نظر گرفتن دستاوردهای متعدد آن هم غیر کارشناسانه است و هم غیر اخلاقی. ما به عنوان بزرگ‌ترین دانشگاه علوم پزشکی کشور و یکی از مجریان طرح تحول از نزدیک و بطور مستقیم شاهد دستاوردهای این طرح برای مردم بوده و هستیم. در عین حال بهتر از هر کس دیگر از مشکلات موجود اطلاع داریم. تحلیل روند طراحی و اجرای طرح تحول سلامت امری متین و بسیار ضروری است، اما قضاوت یک جانبه درباره آن و مبنا قرار دادن این قضاوت برای تصمیمات بعدی نمی‌تواند قابل دفاع باشد.

عملیات مالی بزرگ‌ترین دانشگاه علوم پزشکی کشور در طرح تحول سلامت

خلاصه عملیات مالی طرح تحول در دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال ۹۳ و ۹۴ بر اساس گزارش معاونین درمان و توسعه دانشگاه به این شرح است:

"در مدت ۲ سال حدود ۳۳۸ میلیارد تومان برای پنج بسته طرح تحول شامل کاهش پرداختی از جیب، ارتقای هتلینگ، حضور پزشک مقیم، ارتقای ویزیت و ترویج زایمان طبیعی در دانشگاه علوم پزشکی تهران هزینه شد که از این مقدار ۸۸% (حدود ۳۰۰ میلیارد تومان) مربوط به دو بسته اول است که مستقیما در جهت حمایت مالی بیماران و ارتقاء ارائه خدمت به آنان است و ۱۲% آن (حدود ۳۸ میلیارد تومان) صرف سه بسته دیگر شد که ظاهر آن افزایش پرداخت پرسنلی است، اما در واقع هر سه در ازای فعالیت جدید که قبل از این تعریف نشده بود و به طور مستقیم با افزایش کیفیت ارائه خدمت مرتبط است، هزینه شده است. حضور متخصص مقیم در تمام بیمارستان­‌ها در تمام ساعات روز و ایام هفته و بهبود کیفیت ویزیت با تنظیم زمان مناسب در درمانگاه­‌هایی که امکان این کار وجود داشت کاری نبود که پزشکان و پرسنل مایل به انجام آن باشند، بلکه این طرح تحول بود که از آنان خواست این کار اضافه بر وظایف مقرر را بپذیرند تا کیفیت ارائه خدمت به بیماران سرپایی و اورژانس­‌ها بهتر شود.

اگر افزایش درآمد ناشی از افزایش تعرفه در آبان ماه سال ۹۳ را هم در این محاسبه وارد کنیم که منجر به افزایش پرداخت کارانه پزشکان به کمتر از دو برابر و افزایش کارانه پرسنل درمانی به حدود ۲.۵برابر، ۱۹% از کل منابع وارد شده به طرح تحول سلامت در دانشگاه علوم پزشکی تهران برای افزایش انگیزه، نگهداشت نیروها و بهبود کمیت و کیفیت خدمات درمانی به پرسنل پرداخت شده و ۸۱% آن مستقیما صرف ارائه خدمت به بیماران شده است. "

آنچه بعضا با ادبیات غیرمحترمانه در این باره گفته می­‌شود و هدف طرح را افزایش درآمد پزشکان بیان می‌­کنند به هیچ وجه با ارقام فوق قابل جمع نیست . البته روشن است که می‌توان نسبت به پرداخت­‌های پرسنلی بی­‌تفاوت بود و روند رو به رشد خروج نیروهای کیفی از مراکز دولتی را نظاره کرد و ظاهر قضیه را هم خوب فرض کرد، ولی آیا این روش به نفع مردم است یا ایجاد محیط­‌های درمانی دولتی قابل رقابت با بخش خصوصی؟ حضور پزشکان متبحر و دانشگاهی در این محیط ارزش افزوده اصلی ما است و حفظ آن­ها در محیط دانشگاه یک ضرورت است.

تهاجم بی وقفه به گروه پزشکی در ماه‌­های اخیر و تنزیل یک طرح بزرگ ملی به طرحی صوری برای افزایش درآمد این گروه، یا غرض‌­ورزی آشکار است یا بی‌انصافی محض. شایسته نیست از نقاط ضعف احتمالی این طرح به عنوان یک ابزار علیه قشر فرهیخته و دلسوز پزشکان استفاده شود بخصوص که عموم پزشکان نیروهای اجرایی این برنامه هستند و نه طراحان آن و فشار زیادی را از بابت اجرای طرح تحول متحمل شده­‌اند.

در عین حال نباید از حرکت ارزشمندی که در بخش بهداشت شروع شده غافل بود؛ برنامه تحول بهداشت با تکمیل شبکه بهداشت در حاشیه شهرها و سپس شهرها و اجرای برنامه های متنوع، می تواند شروع بسیار خوبی برای گسترش خدمات پیشگیری و مقابله با بیماری­‌های غیرواگیر در سطح کشور باشد. طرح پزشک خانواده که مکمل این برنامه است گام بعدی است که اگر نگرانی مشکلات اجرایی آن برطرف و طراحی آن تکمیل شود، جهش دیگری در خدمات سلامت خواهد بود.

دلیل اصلی من برای پرداختن به این موضوع دفاع از وزارت بهداشت و ندیده گرفتن اشکالات طرح تحول نیست، بلکه وظیفه خود می­دانم از تلاش فراوان و بی وقفه تمام دست­اندرکاران نظام سلامت از کارکنان خدمات بیمارستان­ها تا وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکر کنم، آن هم در جامعه‌ای که انگار سپاسگزاری در قبال زحمات دیگران می­رود که به خاطره تبدیل شود.

من به سهم خود هم از جایگاه رئیس دانشگاه و هم به عنوان یک شهروند ایرانی که از نزدیک شاهد میزان تأثیر این طرح در حمایت مالی از اقشار ضعیف جامعه، افزایش دسترسی مردم به خدمات بهداشت و درمان، بهسازی محیط­‌های فرسوده درمانی، تغییر الگوی ارائه خدمت و مهم­‌تر از همه جلب توجه سیاست‌گزاران عالی به موضوع سلامت بوده و هستم، وظیفه خود می‌دانم از تمام کسانی که بار اجرای آن را بر دوش گرفتند تشکر کنم حتی اگر نتوانسته باشند به بهترین وجه عمل نمایند. »