بیماری‌هایی که پس از انقلاب از کشور پاک شدند

ایمن­‌سازی دوران کودکی، سرمایه‌گذاری جهانی برای نجات زندگی سالیانه چند میلیون نفر در دنیا است و با وجود پیشرفت‌­های بسیار خوب در سطح جهانی، متاسفانه براساس گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۱۷ میلادی (۱۳۹۶ شمسی)، همچنان سالیانه ۱۹ میلیون کودک در دنیا از دریافت واکسن محروم هستند که اکثر آنها در کشورهای در حال توسعه زندگی می‌کنند.

براساس گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۱۵ میلادی (۱۳۹۴ شمسی) سالانه تعداد زیادی از کودکان دنیا در اثر بیماری‌­های قابل پیشگیری با واکسن جان می‌بازند؛ به طوری که ۶۳.۰۰۰ نفر در اثر سیاه سرفه، ۱۱۲.۰۰۰ نفر در اثر سرخک، ۵۸.۰۰۰ نفر در اثر کزاز نوزادی، ۱۰۵.۰۰۰ نفر در اثر هموفیلوس آنفلوانزا، ۴۰۰.۰۰۰ هزار نفر در اثر اسهال‌­های ویروسی، ۸۸۷.۰۰۰ نفر در اثر هپاتیت ب و ۹۲۰ هزار نفر به دلیل پنومونی، قربانی می‌شوند؛ مبحثی که به اذعان دکتر سیدمحسن زهرایی - رییس اداره بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن وزارت بهداشت، معادل ۲۵ درصد کل مرگ‌­های کودکان زیر ۵ سال در دنیا است که البته به راحتی با واکسن قابل پیشگیری هستند.

واکسیناسیون موثرترین مداخله بهداشتی شناخته شده برای ارتقای سلامت کودکان است؛ به طوری که به عنوان مثال در طی سال‌های ۲۰۰۰ الی ۲۰۱۶ میلادی، واکسیناسیون سرخک توانسته از مرگ ۲۰ میلیون کودک در جهان جلوگیری کند.

برنامه گسترش ایمن‌­سازی ( EPI ) در جهان از سال ۱۹۷۴ میلادی (۱۳۵۳ شمسی) آغاز شد. در جمهوری اسلامی ایران نیز این برنامه پس از پیروزی انقلاب مورد مطالعه قرار گرفت و از سال ۱۳۶۳، برنامه اجرایی آن در سطح گسترده با تعلیم مدیران بهداشتی در سطوح مختلف، تقویت زنجیره سرما و تدوین برنامه عملیاتی ایمن‌­سازی کشور شروع شد.

برای دسترسی به پوشش کامل کودکان و سایر گروه‌های هدف، ارائه خدمات ایمن­‌سازی به وسیله انجام دوره­‌های بازآموزی برای کارکنان بهداشتی، تأمین واکسن­‌های ایمن و توسعه زنجیره سرمای مطمئن به سرعت توسعه یافت.

تصویب قانون مایه‌کوبی همگانی علیه آبله

واکسیناسیون یکی از قدیمی‌ترین مداخلات بهداشتی برای کنترل بیماری‌ها در ایران بوده و اولین بار واکسن آبله در سال ۱۸۲۹ میلادی (۱۲۰۸ شمسی) در ایران مصرف شده است. در سال ۱۳۲۲ قانون مایه‌­کوبی همگانی علیه بیماری آبله به تصویب مجلس شورای ملی رسید و به دنبال آن ایمن­‌سازی گروه‌­های هدف انجام شد. واکسن‌­های مورد نیاز علیه بیماری‌­های دیفتری، سیاه سرفه، کزاز، فلج اطفال و سرخک در سال‌­های اولیه از خارج از کشور وارد می‌­شد و با توجه به توانمندی مؤسسه واکسن و سرم سازی وقت (انستیتو تحقیقات رازی فعلی) و همت والای اساتید آن، به ویژه مرحوم دکتر حسین میرشمسی، تولید واکسن‌­های مورد نیاز کشور در این مؤسسه انجام شد. در هر حال هرچند واکسیناسیون کودکان در سال‌های دهه ۴۰ و ۵۰ شمسی نیز انجام می‌شد، اما برنامه‌ای گسترده با سازماندهی و ایجاد ساختار مناسب برای ارائه خدمات مستمر واکسیناسیون وجود نداشت.

شبکه بهداشت و ایمن‌سازی کودکان زیر یک‌سال

پس از پیروزی انقلاب اسلامی وبه موازات شکل­‌گیری شبکه بهداشتی- درمانی در کشور و ایجاد ساختارهای لازم، برنامه گسترش ایمن­‌سازی در سال ۱۳۶۳ با هدف ایجاد مصونیت فعال در کودکان گروه سنی زیر یکسال در برابر بیماری­‌های قابل پیشگیری با واکسن شامل دیفتری، کزاز، سیاه سرفه، سرخک، فلج اطفال و سل آغاز شد.

در سال ۱۳۷۲ نیز برنامه ایمن‌­سازی هپاتیت ب در برنامه گسترش ایمن‌­سازی ادغام شد. از سال ۱۳۸۳ نیز پس از انجام ایمن‌­سازی سراسری سرخک و سرخجه، واکسن سه گانه سرخک- سرخجه- اوریون ( MMR ) جایگزین واکسن سرخک در ایمن­‌سازی جاری شد و واکسن هموفیلوس آنفلوانزا تیپ ب در قالب واکسن پنتاوالان از سال ۱۳۹۳ در برنامه ایمن سازی کودکان کشور اضافه شد.

انتظار برای ورود ۲ واکسن جدید به برنامه ایمن‌سازی

واکسن تزریقی فلج اطفال نیز برای تقویت سطح ایمنی کودکان و در راستای مراحل انتهایی ریشه کنی جهانی فلج اطفال، از شهریورسال ۱۳۹۴ به برنامه ایمن‌سازی کودکان در استان‌های پرخطر و همجوار با افغانستان و پاکستان اضافه شد و اکنون نیز دکتر زهرایی - رییس اداره بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن وزارت بهداشت امیدوار است که طبق برنامه‌ریزی‌های انجام شده، در سال ۱۳۹۷ با ورود ۲ واکسن پنوموکک و روتاویروس به برنامه ایمن‌سازی، گام بزرگی در جهت به روزرسانی برنامه EPI کشور برداشته شود.

از اپیدمی تا حذف

دکتر سیدمحسن زهرایی - رییس اداره قابل پیشگیری با واکسن وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی همزمان با ۴۰ سالگی انقلاب اسلامی و در گفت‌وگوی تفصیلی با ایسنا، در تشریح موفقیت‌های برنامه ایمن‌سازی کودکان کشور می‌گوید: اجرای برنامه ایمن­‌سازی کودکان سبب شده تا بیماری‌هایی که در ۳۵ سال گذشته موارد بالایی از مرگ و میر کودکان جامعه را تشکیل می­‌دادند، کاهش چشمگیری داشته باشند؛ به طوری که به عنوان مثال امروزه امکان اینکه یک دانشجوی پزشکی در کل دوران تحصیل خود و یا شاید کل دوران طبابت خود یک مورد بیماری دیفتری را ببیند، بسیار اندک است؛ حال اینکه در سال‌­های قبل اپیدمی‌­های بیماری دیفتری به طور مکرر اتفاق می­‌افتاد. براساس برآورد وزارت بهداشت، میزان مرگ کودکان زیر ۵ سال کشور در سال ۱۳۵۷، برابر با ۱۵۴ در هزار تولد زنده بوده که در سال ۱۳۹۵، به حدود ۱۶ در هزار تولد زنده کاهش یافته است.

وی می‌افزاید: در سال ۱۳۶۳ که آغاز برنامه توسعه ایمن سازی در کشور بود، یک چهارم کل مرگ‌های نوزادی ناشی از کزاز نوزادی بود. شاخص مرگ نوزادی ۲۱ در هزار تولد زنده و مرگ اختصاصی ناشی از کزاز نوزادی نیز ۵ در هزار تولد زنده بود. با افزایش پوشش واکسیناسیون کزاز در کودکان و مادران باردار به بالای ۹۵درصد، کزاز نوزادی به سرعت رو به کاهش گذاشت و ایران در زمره کشورهایی قرار گرفت که قبل از سال ۲۰۰۰ میلادی (۱۳۷۹ شمسی) موفق به حذف کزاز نوزادی شد . بر این اساس با توجه به تعداد متوسط متولدین در سال ۱۳۹۵ که کمی بیش از یک و نیم میلیون نفر بود، چنانچه برنامه واکسیناسیون کزاز در کشور انجام نمی‌شد، برآورد می‌شود سالیانه ۷۵۰۰ مورد مرگ ناشی از کزاز نوزادی در کشور رخ می‌داد.

استقبالی که نبود

زهرایی با بیان اینکه پس از پیروزی انقلاب، گام­‌های بلندی برای ایجاد توسعه شبکه خدمات بهداشتی اولیه ( PHC ) در کشور برداشته شد، می‌گوید: هرچند که با فعالیت مؤسسه واکسن و سرمسازی رازی، قدم‌­های بزرگی در تأمین واکسن‌­های مورد نیاز کودکان کشور در سال‌های قبل از انقلاب برداشته شده بود، اما استقبال عمومی و حتی استقبال خانواده‌­های تحصیل کرده برای واکسیناسیون کودکان بسیار محدود بود. طبق بررسی‌­های انجام شده در اوایل پیروزی انقلاب، حداکثر پوشش ایمن‌­سازی کودکان، ۳۰ درصد و ایمن‌­سازی زنان باردار علیه کزاز ۳.۷ درصد بود.

پوشش ۹۵ درصدی ایمن‌سازی

به گفته وی، از سال ۱۳۶۳ تلاش برای تقویت ایمن‌­سازی کودکان با محوریت تقویت تولید داخلی واکسن آغاز شد و برنامه توسعه ایمن‌­سازی ( EPI ) از سال ۱۳۶۴ رسما به عنوان یک جزء اساسی از فعالیت‌­های خدمات بهداشتی اولیه آغاز شد. توسعه مراکز بهداشتی - ‌درمانی و خانه‌­های بهداشت در مناطق روستایی کشور، تربیت و به کارگیری پرسنل بهداشتی مورد نیاز به ویژه بهورز که بومی روستای محل خدمت خود بودند، ادغام وزارت بهداری و دانشکده­‌های پزشکی و پیراپزشکی و تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، زمینه تربیت پزشکان و نیروهای تخصصی مورد نیاز را فراهم کرد. فراهم کردن تجهیزات زنجیره سرما و خودروهای مورد نیاز نظام بهداشتی از دیگر اقدامات ضروری برای رساندن خدمات ایمن‌­سازی به نقاط صعب‌­العبور و دورافتاده روستایی بود که به خوبی تأمین شد. حاصل تمام این تلاش­‌ها افزایش پوشش ایمن‌سازی کودکان زیر یکسال کشور به بیش از ۹۰ درصد درسال ۱۳۶۹ و بالای ۹۵ درصد در سال ۱۳۷۲ بود.

۳ بیماری در مرحله حذف

رییس اداره بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن وزارت بهداشت با اشاره به اینکه در حال حاضر کلیه کودکان کشور علیه بیماری‌­های دیفتری، سیاه سرفه، کزاز، فلج اطفال، سرخک، سرخجه، اوریون، سل، هپاتیت بی و هموفیلوس آنفلوانزای تیپ ب واکسینه می‌­شوند، ادامه می‌دهد: بیماری‌­های سرخک، سرخجه مادرزادی و کزاز نوزادی درمرحله حذف قرار دارند. ۲۳ سال است که کشور عاری از موارد بومی بیماری فلج اطفال است و بیماری­‌های دیفتری، سیاه سرفه و اوریون کنترل شده‌­اند . میزان حاملین مزمن هپاتیت B از ۳ درصد جامعه در سال ۱۳۷۰، به کمتر از نصف در سال‌های اخیر کاهش یافته است.

درصد پوشش ایمن­‌سازی کودکان زیر یکسال در آغاز برنامه و سال ۱ ۳۹۶

سال	ب ث ژ	ثلاث ۳	پولیو۳	سرخک۱	هپاتیت ب ۳
۱۳۶۳	۱۰/۴	۳۳		۳۸/۳	---
۱۳۹۶	۹۹	۹۹	۹۹	۹۸	۹۹

وی می‌گوید: بی‌تردید این موفقیت‌ها بدون تعهد و حمایت سیاستگذاران ارشد کشوری، به دست نمی‌آمد. از طرفی هم وجود شبکه خدمات بهداشتی- درمانی با پوشش بالای ۹۵ درصد مناطق روستایی کشور، برقراری زنجیره سرمای مناسب واکسن و حفظ کیفیت آن از سطح سردخانه مرکزی واکسن تا محل تلقیح در مراکز شهری و روستایی، خودروهای سردخانه‌دار برای حمل واکسن و یخچال­‌های نگهداری واکسن و همچنین توان بالای علمی در کشور جهت ساخت واکسن‌­های مصرفی و بویژه مشارکت خانواده‌ها برای واکسیناسیون فرزندان‌شان، در دستیابی به این موفقیت‌ها و ارتقای شاخص‌های بهداشتی کشور نقش موثری داشتند.

ریشه کنی جهانیِ فلج اطفال

در سال ۱۹۸۸ میلادی (۱۳۶۷ شمسی)، ۱۰ سال پس از موفقیت در ریشه کنی جهانی بیماری آبله، کشورهای عضو سازمان جهانی بهداشت متعهد شدند که برای ریشه کنی جهانی بیماری فلج اطفال اقدام کنند. تحت پوشش قرار گرفتن همه کودکان و واکسیناسیون کامل به همراه انجام عملیات ایمن سازی تکمیلی فلج اطفال از استراتژی‌های اصلی دستیابی به این هدف بودند. اقدامات واکسیناسیون وسیع انجام شده در طی این سال‌ها سبب شده تا شیوع این بیماری بیش از ۹۹.۹ درصد در دنیا کاهش یابد و از ۳۵۰ هزار مورد در سال به ۲۲ مورد رسیده است و به اذعان مسئولان، در حال حاضر این بیماری تنها در دو کشور افغانستان و پاکستان شیوع دارد.

فلج اطفال از ایران پاک شد

رییس اداره بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن وزارت بهداشت در این باره به ایسنا می‌گوید: در سال‌های قبل از واکسیناسیون، سالیانه بیش از ۱۰۰۰ مورد بیماری فلج اطفال در کشور رخ می‌داد. با مداخلات انجام شده آخرین مورد بیماری بومی فلج اطفال در ایران در سال ۱۳۷۴ بود و در سال‌های ۱۳۷۵ لغایت ۱۳۷۹ نیز سالیانه مواردی از بیماری از کشورهای افغانستان و پاکستان به شکل وارده کشف می‌شد و آخرین مورد آن در آذر ۱۳۷۹ در شهرستان چابهار رخ داد. پس از آن در طی ۱۸ سال گذشته هیچ موردی از این بیماری در کشور شناسایی نشده است. مهم‌ترین عامل پاک ماندن کشور از بیماری فلج اطفال، حفظ پوشش واکسیناسیون بالای ۹۵ درصد و انجام عملیات‌های واکسیناسیون تکمیلی فلج اطفال در کشور بوده است.

به گفته زهرایی، روزهای ملی ایمن سازی از سال ۱۳۷۳ با هدف تحت پوشش بردن همه کودکان زیر ۵ سال کشور در ۲ نوبت و به فاصله یک ماه آغاز و در طی ۵ سال پیاپی تکرار شد. در این عملیات‌های ایمن‌سازی تکمیلی در هر نوبت حدود ۹ میلیون کودک زیر ۵ سال دو قطره واکسن خوراکی فلج اطفال دریافت می‌کردند. از سال ۱۳۷۸ تا کنون نیز در برخی مناطق کشور بویژه در استان‌های جنوب شرق کشور که در مجاورت کشورهای افغانستان و پاکستان هستند و در معرض خطر بیشتر ورود مجدد بیماری قرار دارند، همچنان این برنامه انجام می‌شود.

وی می‌افزاید: برای اطمینان از نبود بیماری فلج اطفال، سازمان جهانی بهداشت نظام مراقبت ویژه‌ای با شاخص‌های مشخص و دقیق طراحی کرده که در همه کشورهای جهان مورد عمل و پایش قرار می‌گیرد. توانمندی نظام سلامت کشور در تمام سال‌های گذشته با دارا بودن شاخص‌های مورد نظر سبب شده که سند کشوری تاییدیه ریشه کنی فلج اطفال سالیانه روزآمد شده و در کمیته‌های فنی سازمان جهانی بهداشت مورد تایید قرار گرفته است.

اقداماتی در راستای برنامه‌ای جهانی

کاهش قابل ملاحظه موارد بیماری فلج اطفال در دنیا، نوید بخش نزدیک بودن به زمان موفقیت در دستیابی جهانی به هدف ریشه کنی فلج اطفال است. طبیعی است که برای سرعت بخشیدن به این روند و آمادگی برای مرحله اعلام ریشه کنی جهانی بیماری و مراحل بعدی آن باید حداکثر ایمنی و مصونیت در کودکان ایجاد شود. رییس اداره بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن وزارت بهداشت در همین زمینه به ایسنا می‌گوید: واکسن‌های فلج اطفال بر ۲ نوع خوراکی و تزریقی هستند که هر دو، واکسن‌های بسیار موثری هستند. در طی سال‌های گذشته در کشورمان از نوع خوراکی واکسن به شکل قطره استفاده شده و در حال حاضر همه کودکان از بدو تولد تا ۶ سالگی، ۶ نوبت قطره واکسن خوراکی فلج اطفال را دریافت می کنند.

وی ادامه می‌دهد: بنا به توصیه کمیته فنی ایمن سازی کودکان کشور، جهت ایجاد حداکثر ایمنی در کودکان علیه ویروس‌های مولد فلج اطفال، یک نوبت واکسن تزریقی فلج اطفال در سن ۴ ماهگی به برنامه جاری واکسیناسیون کودکان کشور اضافه می‌شود. به همین منظور از سال ۱۳۹۵ همه کودکان در سراسر کشور وقتی برای دریافت واکسن ۴ ماهگی به مراکز بهداشتی درمانی و خانه‌های بهداشت مراجعه می‌کنند، علاوه بر واکسن‌های قبلی (قطره واکسن خوراکی فلج اطفال و واکسن پنج گانه) یک نوبت واکسن تزریقی فلج اطفال نیز دریافت می‌کنند . مطالعات متعدد نشان داده که این نوع استفاده سبب تقویت پاسخ ایمنی می‌شود و سبب سرعت بخشیدن و رسیدن به هدف ریشه کنی جهانی فلج اطفال می‌شود.

زهرایی درباره تولید داخلی واکسن تزریقی فلج اطفال می‌گوید: با توجه به نیاز روزافزون دنیا به واکسن تزریقی فلج اطفال، اقدامات خوبی برای راه‌اندازی خط تولید این واکسن جدید در کشور آغاز شده و انتظار می رود در سال‌های آتی شاهد به ثمر نشستن تلاش ها در موسسه تحقیقات واکسن و سرمسازی رازی و همچنین انستیتو پاستور ایران و تولید این واکسن در کشور باشیم.

سند کشوری حذف سرخک و سرخجه

رییس اداره بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن وزارت بهداشت همچنین درباره اقدامات انجام شده در راستای حذف سرخک در دنیا و برنامه‌های ایران در این زمینه می‌گوید: واکسیناسیون سرخک در ایران از سال ۱۳۴۶ شروع شد، ولی پوشش برنامه واکسیناسیون تا قبل از انقلاب بسیار پایین بود. در سال‌های قبل از اجرای واکسیناسیون، سالیانه بین ۱۵۰ تا ۵۰۰ هزار مورد سرخک در کشور رخ می‌داد. بر همین اساس برنامه گسترش ایمن­‌سازی در کشور در سال ۱۳۶۳ با هدف پوشش کامل کودکان در برابر بیماری‌­های قابل پیشگیری با واکسن از جمله سرخک، آغاز شد.

وی با بیان اینکه حذف سرخک در منطقه مدیترانه شرقی تا سال ۲۰۲۰ هدف گذاری شده است، می‌افزاید: تا به این همه کشورهای منطقه، گردش این بیماری در کشور خود را متوقف و بیماری را به حداقل ممکن برسانند. جمهوری اسلامی ایران نیز برای دستیابی به هدف حذف سرخک و سرخجه، بزرگ‌ترین عملیات ایمن سازی تکمیلی این دو بیماری در دنیا را طراحی کرد و ۳۳ میلیون نفر در طی ۳ هفته واکسینه شدند.

زهرایی می‌گوید: در این راستا از سال ۱۳۸۳ واکسن سرخک - سرخجه - اوریون ( MMR ) جایگزین واکسن سرخک در ایمن­‌سازی جاری شد. بهبود مستمر نظام مراقبت منجر به شناسایی دقیق و سریع موارد مشکوک به سرخک و واکنش سریع به هر مورد تایید شده سرخک شده است. در سال ۱۳۹۴ نیز نزدیک به دو میلیون کودک ۹ ماه تا ۱۵ سال در مناطق جنوب شرق کشور واکسن تکمیلی سرخک و سرخجه را دریافت کردند.

موفقیت‌هایی که باید ادامه یابد

رییس اداره بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن وزارت بهداشت می‌گوید: حذف سرخک به معنای صفر شدن موارد بومی سرخک و قطع گردش ویروس بومی سرخک در طی ۱۲ ماه و برقراری نظام مراقبت استاندارد است. چنانچه این وضعیت برای ۳۶ ماه و بیشتر تداوم یابد، آن کشور موفق به دریافت تاییدیه حذف سرخک می‌شود. در حال حاضر جمهوری اسلامی ایران جزو اولین کشورهای منطقه است که سند کشوری حذف سرخک و سرخجه را تهیه و برای بررسی و تایید به سازمان جهانی بهداشت ارسال کرده است. این موفقیت ارزشمند حاصل بیش از ۳ دهه تلاش خستگی ناپذیر کارکنان بهداشتی از دورترین نقاط روستایی تا سطوح ستادی نظام سلامت کشور است که به دلیل شیوع بیماری در کشورهای همسایه باید همچنان با قدرت ادامه داشته باشد.

جدول و برنامه واکسیناسیون کودکان در سال ۱۳۹۷

نام واکسن‌های دریافتی	سن کودک
واکسن سل (ب ث ژ)، واکسن قطره خوراکی فلج اطفال، واکسن هپاتیت ب	زمان تولد
واکسن قطره خوراکی فلج اطفال، واکسن پنج گانه	۲ ماهگی
واکسن قطره خوراکی فلج اطفال، واکسن تزریقی فلج اطفال، واکسن پنج گانه	۴ ماهگی
واکسن قطره خوراکی فلج اطفال، واکسن پنج گانه	۶ ماهگی
واکسن سرخک، سرخجه و اوریون	۱۲ ماهگی
واکسن سرخک، سرخجه و اوریون، واکسن قطره خوراکی فلج اطفال، واکسن سه گانه	۱۸ ماهگی
واکسن قطره خوراکی فلج اطفال، واکسن سه گانه	۶ سالگی