بیماری های متاستازیک به ریه

جهت برداشتن متاستاز ها باید:

متاستاز قابل برداشت باشد
تست قلبی ورزشی خوبی بیمار نشان دهد.
جراحی از نظر تکنیکی قابل انجام باشد.
تومور اولیه کنترل شده باشد.
خارج از سیستم تنفسی متاستازی وجود نداشته باشد.
جهت رفع علائم انسدادی ریه و متاستازهای علامت دار


شراط بد متاستازها

متاستاز قابل برداشت کامل نباشد
زمان بین درمان تومور اولیه و ظهور متاستاز کوتاه باشد
تعداد زیاد متاستاز
درگیری غدد لنفاوی
بافت شناسی متاستاز

کار های قبل از عمل:

اسیرال سی تی اسکن که 25 % موارد بیشتر از اسکن های معمولی در تشخیص متاستاز موثر تر است و می تواند نودول های با قطر 2 تا 3 میلی متر را تشخیص دهد. در صورت لنفا دونوپاتی مدیاستینال باید برونکوسکوپی با تکنیک سونوگرافی انجام شود. اگر درگیری N2 وجود داشته داشته باشد نباید عمل جراحی رزکسیون انجام شود.



هنگامی که نودول های متعدد وجود داشته باشد احتمالا ما با یک بیماری متاستازیک به ریه روبرو هستیم. . فقط یک استثنا وجود دارد و آن هم برونکوآلوئلار کارسینوم است که میتواند با ندول های با سایه های گراند گلاس مولتی فوکال دیده می شود که می تواند با بیماری های حاد غیر سرطانی اشتباه شود.

یه نودول منفرد در یک بیما ر سرطانی در 75 % موارد بدخیم است. اندازه ندول هم مطرح است. اگر یکی فردی مبتلا به سرطان خارج از قفسه صدری در ریه یک ندول منفرد پیدا شود احتمال بدخیمی اش هر چه ندول بزرگتر باشد بیشتر می شود. سرطان اولیه ریه اگر ندول بزرگتر از 3 سانتیمتر باشد بیشتر محتمل می شود.

بهر حال راه نهائی رسیدن به نتیجه نمونه برداری از ضایعه است. یه تاخیر 6تا 8 هفتگی برای با سی تی اسکن سریال قفسه صدری جهت بررسی سیر طبیعی بیمار منطقی بنظر می رسد . طوری که در صورت دیدن متاستاز های سریع در خارج ریه دیگر نیازی به جراحی بی مورد روی قفسه صدری وجود نخواهد داشت.

اسکن PET: این اسکن همانند سی تی اسکن حساسیت خیلی کمی در مورد ضایعات با قطر کمتر از 1 سانت دارد. خوبی بزرگ این اسکن پیدا کردن متا ستاز های خارج قفسه صدری و در نتیجه کنسل کردن عمل جراحی بی مورد روی قفسه صدری است. یه مورد استثنا هم سارکوم با فت نرم است که معمولا متاستاز خارج قفسه صدری نمی دهد. با این همه ؛ همه ضایعات پت مثبت خارج از قفسه صدری هم باید بررسی کامل شوند تا اطمینان حاصل شود که آنها آیا سرطانی هستند یا نه.

نمونه برداری : در نهایت هم باید از ضایعه نمونه برداری بعمل اید. برای ضایعات کوچکتر از 1 سانت جراحی با کمک ویدیو ( واتز) VATsمناسب است. برونکوسکوپی در موارد سرطان پستان ؛ کولون و کلیه که تمایل به در گیری برونکیال را دارا هستند می تواند کمک کننده باشد.

جراحی:

1.Video Assisted Thoracoscopic Surgery( VATS) برای ضایعات محیطی مناسب است که اندازه آنها کمتر از 3 سانت باشد. ضایعاتی که مرکزی تر باشند بهتر است جراحی باز انجام شود.



بیماران با متا ستازهای ریوی احتمالا در 50% مواقع دو مرتبه دچار این ضایعات می شوند. ضایعات کوچکتر سریع تر رشد پیدا می کنند. دو مرتبه ما میتوانیم صبر کنیم تا ضایعه بزرگتر شود و بهتر برداشته شود. این روش تا 3 ماه تغییری در شانس زنده ماندن مریض را تغیییر نمی دهد. اگر واتز در دسترس باشد می توان بدون تاخیر عمل را انجام داد. در جراحی باز تاخیر تا 2 ماه جایز است تا تمور بخوبی قابل لمس شده و بتواند برداشته شود.

میزان مرگ و میر جراحی باز کمتر از 1% در واتز و 4 تا 10% در جراحی باز می باشد. خلاصه اینکه واتس در مورد نودول های منفرد محیطی استفاده می شود و ضایعات بیشتر و مشکل تر با جراحی باز.

بیاد باید داشت که بیماری N2 نباید عمل جراحی صورت گیرد. همچنین 50% موارد ی که برداشتن متاستاز انجام می شود ؛ بیماری مجددا عود می کند. در این صورت باید برداشتن متاستاز دوباره صورت بگیرد. میزان طول عمر با هر بار عود بیماری کمتر می شود.

سارکوم بافت نرم: اصولا به ریه متاستاز می دهدو متاستاز باید جراحی شود.

کانسر کولون: باید ابتدا مریض را بررسی و سپس متا ستاز ها را برداشت. پیش آگهی بهتر شامل1. سطح طبیعی CEA 2. هرچه فاصله درمان سرطان کولون و متاستاز بیشتر باشد. 3. عدم درگیری لنف نود ها 4. هر چه تعداد نودول ها کمتر باشد .در صورت نودول های بیشتر از 2 عموما طول عمر بیمار کمتر از 3 سال خواهد بود. همچنین وجود متاستاز به کبد لزوما کنتراندیکاسیونی برای برداشتن متاستاز های ریوی نیست. گرچه طول عمر این بیماران کمتر می شود . همچنین این بیماران کمو تراپی بعد از برداشتن متاستاز ها کبدی را دریافت می کنند. گر چه کمو تراپی در بیماران بعد از برداشتن متاستاز های فقط ریوی تعریف نشده است.

سرطان کلیه: برداشتن متاستاز های این سرطان می تواند در نیمی از این بیماران طول عمر 5 ساله ایجاد کند.

کانسر ژرم سل: متاستاز ها ی ریوی این نوع سرطا ن ها با شیمی درمانی درمان می شوند. جراحی در زمانی انجام می شود که تومور مارکر ها طبیعی باشند ولی ضایعاتی در رادیو گرافی دیده شود. اگر تومور مارکر ها بالا باشند؛ و ضایعه ای در ریه باقی مانده باشد آنگاه کوموتراپی دیگری استفاده میشود.

سرطانهای دستگاههای تناسلی زنانه: در مورد کوریوکارسینوما درمان کمو تراپی است و در سایر موارد می توان جراحی کرد.

ملانوما: در صورت متاستاز به ریه پیش آکهی بسیار بد خواهد بود چرا که احتمال درگیری سایر اجزا بدن بسیار زیاد است. ولی جهت درمان تسکینی درمان جراحی صورت می گیرد.

استئوسارکوما: جراحی و برداشت متاستاز و بدنبال آن کموتراپی درمان قطعی است.

سرطان پستان: کموتراپی؛ هورمون درمانی و در صورتی که تومور HER2 اکسپرس کند Trastuzumab درمان است. برداشتن متاستاز هم جز درمان ها در شرایط مطلوب است.

هپاتو سلولار کانسر: بدنبال برداشتن سرطان کبد احتمال عود آن در کبد بیشتر از نقاط دیگر است. برخی بیماران با متاستاز ریوی میتوانند جراحی برداشتن متاستاز را روی آنها انجام داد. متاستاز ها باید کمتر از 3 تا باشند؛ گپ بین سرطان و عود بیشتر از 1تا 2 سال باشد. سایز متاستاز کمتر از 3 سانت بوده و آلفا فتوپروتئین از کمتر از 500 قبل از عمل به کمتر از 100 بعد از عمل کا هش یابد.

سرطان معده: باید جراحی برداشت متاستاز انجام شود.



حدود 5% از بیماران با سرطان پستان خود بصورت متاستاز به ظهور می رسانند بدون داشتن ضایعه ای در پستان. متاستاز های ایزوله در ریه در 10 تا 25% از بیماران متاستاتیک پسنانی دیده می شوند. در صورتیکه بتوان آن متاستازهارا برداشت بیمار بمدت متوسط 40 تا 80 ماه زندگی می کند. این بیماران آنهایی هستند که بیش از 36 ماه از برداشتن پستان شان گذشته و ندولهای رویوی سالتاریsolitary درریه دیده میشود. برداشتن این ندول ها هم درمانی است و هم به تشخیص بیماری اولیه کمک می کند.

استیج 4 سرطان پستان بطور متوسط بین 18 تا24 ماه زندگی می کنند. شرایط فیزیکی بیمار مهمترین فاکتور تعیین کننده در انتخاب مریض برا ی درمان لوکال میباشد. آنهایی که یک یا چند متاستاز کم و با درگیری یک ارگان به تنهایی بیشتر از همه سود می برند. فقطریک استثنا وجود دارد و آن اینکه در متاستاز به استخوان ،تعدد متاستازها اهمیت ندارد.

در مورد پلورال افیوژن هم باید دانست که عمری حدود 4 ماه دارند. بدترین فاکتور های لکوسیت های بالای 12 ضربدر 109 در لیتر، آلبومین سرم کمتر از 35g/L و اکسیژن شریانی کمتر 71mmhg و اگر بیمار همه این سه فاکتور را داشته باشد فقط 42 روز عمر می کند.

پلورال افیوژن بدون علامت نیازی به درمان ندارند. بعضی از تومور ها مثل سرطان پستان ، سرطان تخمدان ها، یا لنفوما با درمان سرطان منشا درمان میشوند. اگر افیوژن موجب تنگی نفس شود و به درمان جواب ندهد باید درمان تسکینی شود.

در مواردی که بیمار تنها چند ماه زندگی می کنند و مایع به آهستگی بعد از درناژ دوباره جمع شود می توانیم با پلورال کاتترمایع را درناژ کرد. باید ابتدا1.5 L بیرون کشید و اگر بیمار درد قفسه سینه با فشار پلورال کمتر از منهای 20 سانتی مترآب برسد با دراناژ را بست.

سرفه در طول درناژ لوزما بمعنی ادم ریه نیست. در مواردی که مایع پلورال سریع دوباره جمع شود باید یا پلورال کاتتر ، پلورودزیز ،پلوردکتومی،یا شنت پلوروپاریئتال گذاشت. پلورودزیز در بیمارانی که انتظار داریم بیشتر از سه ماه عمر کنند ترجیج داده میشود. تاک اولویت اول میباشد. موفقیت پل،رودزیر با تاک بین 60 تا 90% میباشد.موفقیت این عمل در مزتلیوما 76% ودر مورد سرطان پستان93% میباشد.موفقیت پلورال افیوژن با VATs موثر تر از کاتتر نیست. بیشترین عارضه درد 17% و علائم گوارشی است.

دکتر علیرضا ثابت پور