مصائب بیماران روان

با مراجعه به بیمارستان روانپزشکی روزبه، به عنوان بیمارستانی 70 ساله در ارایه خدمات سلامت به مبتلایان اختلالات روانپزشکی و در بخش اول گفت‌وگویمان تلاش کردیم که گریزی به مشکلات مراجعه کنندگان این بیمارستان، دغدغه‌های خود و خانواده‌هایشان و برخی تصورات ناشی از نا‌آگاهی‌های رایج درباره اختلالات روانی بپردازیم و نمایی از واقعیت یک بیمارستان روانپزشکی را نشان دهیم.

در ادامه گفت‌وگویمان با دکتر محمدرضا نقوی، رییس بیمارستان روانپزشکی روزبه اما نگاهی به مشکلات بیمارستان‌های روانپزشکی کشور و به طور خاص بیمارستان روزبه داریم و سعی می‌کنیم به دغدغه‌های کارکنان این بیمارستان که با نحوه خدمات رسانی آنها به بیماران بی‌ارتباط نیست، بپردازیم.

کمبود حداقل 100 نیروی انسانی در روزبه

در ابتدا کمبود تخت و نیروی انسانی را از دکتر نقوی جویا شدیم و گفتیم با توجه به اینکه در سال گذشته این بیمارستان نزدیک به 35هزار مورد مراجعه سرپایی داشته و قریب به 2000 مورد هم خدمات بستری ارائه داده‌اید، آیا میزان نیروی انسانی شما اعم از پرستار، پزشک و... کافی است؟ که وی می‌گوید: تعداد نیروی انسانی بیمارستان ما اعم از کادر درمانی و پشتیبانی مجموعا حدود 480 نفر است. از این تعداد 36 نفر اعضای هیات علمی هستند که عمدتا روانپزشک و تعدادی هم روانشناس بالینی، متخصص مغز و اعصاب یا متخصص داروسازی هستند. 65 نفر دستیار تخصصی و فوق تخصصی و فلوشیپ داریم. حدود 150 نفر در کادر پرستاری مشغول به کارند. تعداد کمی کاردرمانگر و مددکار اجتماعی داریم و بقیه هم جزء نیروهای پشتیبانی هستند.

وی می‌افزاید: در مقایسه با حجم خدمات بستری و سرپایی این مرکز تعداد نیروهای تخصصی ما خیلی کمتر از حد مورد نیاز است و از شرایط مطلوب خیلی فاصله داریم. برآورد ما این است که برای تامین حداقل‌ها باید بتوانیم دست کم 70 نیروی جدید در کادر پرستاری و 30 نیروی جدید در حوزه‌های روانشناسی، کاردرمانی و مددکاری اجتماعی جذب کنیم.

وی با بیان اینکه مرتبا درخواست‌هایمان را برای تامین نیروی انسانی مورد نیاز پیگیری کرده‌ایم، می‌گوید: اما از یک طرف ضوابط موجود، جذب نیروهای جدید را با مشکل مواجه می‌کند ئ از طرف دیگر نیز سطح بسیار پایین درآمد در بیمارستان‌های روانپزشکی موجب می‌شود که نیروهای کیفی از استخدام در این بخش استقبال زیادی نداشته باشند.

رسیدگی به بیماران روانپزشکی؛ نیازمند برنامه‌ای جامع

نقوی درباره میزان نیروها به ازای هر تخت نیز ادامه می‌دهد: نسبت تعداد نیروهای کادر پرستاری به تعداد تخت در این بیمارستان هفت‌دهم است و این میزان یک سوم یا کمتر از میزانی است که در مراکز پیشرفته خدمات روانپزشکی در دنیا در نظر گرفته می‌شود. از طرفی فاصله ما از شرایط مطلوب در ارتباط با نیروهای تخصصی دیگر مانند روانشناس، کاردرمانگر و مددکار اجتماعی از این هم خیلی بیشتر است.

وی می‌افزاید: نکته مهمی که در خدمات روانپزشکی در کشور ما به قدر کافی مورد توجه قرار نگرفته، این است که مراقبت از بیمار روانی خیلی فراتر از درمان دارویی و مهار فیزیکی است. رسیدگی به بیماران روانی، حتی کسانی که با اختلالات شدید روانی در بخش‌های روانپزشکی بستری هستند، حتماً باید در قالب یک برنامه جامع دیده شود. این برنامه جامع باید شامل طیف متنوعی از مداخله‌ها از جمله جلسات روان‌درمانی فردی و گروهی، کاردرمانی، تفریح‌درمانی، ارتقای سطح آگاهی‌های بیمار و خانواده و شناخت و اصلاح شرایط خانوادگی و اجتماعی بیمار باشد. تنها در این صورت است که می‌توانیم در درمان بیماران روانی و حل مشکلات آنها موفق باشیم.

تصور درستی از ماهیت خدمات روانپزشکی داشته باشید

رییس بیمارستان روزبه همچنین می‌گوید: متاسفانه ترکیب کادر درمانی و ساختار فیزیکی در مراکز روانپزشکی ما به گونه‌ای دیده شده که گویا کار عمده همان درمان دارویی است و در مواقع لزوم محدود کردن و مهار فیزیکی بیمار. در واقع نمی‌توان با تعداد انگشت‌شماری کاردرمانگر و مددکار در یک بیمارستان 200 تختخوابی که در کنار خدمات بستری، مراجعات سرپایی زیادی هم دارد، برنامه مراقبت صحیح و اصولی را به اجرا درآورد. اصلاح وضعیت مراقبت‌های روانپزشکی در کشور ما در درجه اول نیازمند تغییر نگرش مسوولان بهداشت و درمان است. مسوولان نظام بهداشت و درمان ما باید تصور درستی از ماهیت خدمات روانپزشکی داشته باشند و به این باور برسند که مداخله‌های غیر دارویی در روانپزشکی به اندازه مداخله‌های جراحی در بعضی حوزه‌های دیگر خدمات پزشکی کلیدی و با اهمیت است و ارزش سرمایه‌گذاری دارد، چون می‌تواند حداقل به همان اندازه به ارتقای سلامت جامعه کمک کند.

نقوی با بیان اینکه ما با حداکثر توان‌مان برای ارائه خدمات بهتر تلاش می‌کنیم، می‌افزاید: ولی تا زمانی که ساختار سازمانی مراکز روانپزشکی یعنی حجم و ترکیب نیروهای تخصصی این مراکز و اقتصاد درمان، یعنی نحوه ارزش‌گذاری خدمات روانپزشکی بر اساس یک دیدگاه نادرست پایه‌گذاری شده و بستر مناسب را برای پاسخگویی به ابعاد مختلف نیازهای درمانی بیماران روانی فراهم نمی‌کند، قطعا از وضعیت مطلوب فاصله زیادی خواهیم داشت.

خدمات روانپزشکی کم ارزش‌تر از سایر خدمات درمانی!

مساله پرداخت مالی به پرسنل و کادر درمانی در بیمارستان‌های روانپزشکی نیز یکی از سوالاتی بود که از نقوی پرسیدم و پاسخ داد: در مراکز درمانی دولتی در حال حاضر عمدتا دو نوع پرداخت وجود دارد؛ یکی در قالب حقوق و مزایای از پیش تعیین شده که میزان مشخصی دارد و در این زمینه مراکز روانپزشکی و غیرروانپزشکی از یکدیگر متفاوت نیستند. اما بخش دیگری از پرداخت‌ها چه برای پزشکان و چه برای غیر پزشکان از محل کارانه است که به آن پرداخت مبتنی بر عملکرد نیز می‌گویند. پرداخت کارانه‌ها از محل درآمدی است که در ازای ارائه خدمات کسب می‌شود و طبیعتا به تعرفه‌هایی که در نظام ارزش‌گذاری نسبی خدمات از طرف وزارت بهداشت تعیین شده و همین طور به قواعدی که برای نحوه توزیع آن در بین ارائه دهندگان خدمات معین شده است، بستگی دارد.

نقوی با بیان اینکه متاسفانه در نظام ارزش‌گذاری نسبی خدمات، تعرفه خدمات روانپزشکی به شکل بسیار غیرعادلانه‌ای کمتر از تعرفه خدمات دیگر پزشکی در نظر گرفته شده است، ادامه می‌دهد: در واقع، به نظر می‌رسد خدمات روانپزشکی تنها به این دلیل که عمدتا متکی بر دانش و مهارت‌های ذهنی هستند و در آنها از ابزارهایی مثل چاقوی جراحی استفاده نمی‌شود، با اختلاف زیادی کم‌ارزش‌تر از دیگر خدمات درمانی محسوب شده‌اند.

کم درآمدی بیمارستان‌های روانپزشکی و اختصاص کمترین دریافتی به کارکنانش

وی می‌گوید: این شیوه ارزش‌گذاری نادرست و غیراصولی که در هیچ نقطه دیگری از جهان نمونه ندارد، از یک طرف باعث شده است که بیمارستان‌ها و بخش‌های روانپزشکی نسبت به سایر مراکز درمانی بسیار کم‌ درآمد باقی بمانند و امکان توسعه خدمات خودشان را نداشته باشند و از طرف دیگر موجب شده که کارکنان حوزه خدمات روانپزشکی در مقایسه با دیگر حوزه‌های بخش سلامت دریافتی بسیار کمتری داشته باشند و در نتیجه به همین دلیل استقبال از فعالیت در این حوزه بسیار کم است.

نقوی می‌افزاید: درآمد یک بیمارستان روانپزشکی مثل بیمارستان ما در این کشور کمتر از یک بیستم درآمد بعضی بیمارستان‌های دولتی دیگر با همین تعداد تخت و نیروی انسانی است. میزان کارانه‌ای هم که ما به همکاران پزشک و غیرپزشک می‌پردازیم کمتر از یک دهم مبلغی است که در بعضی بیمارستان‌های دولتی دیگر پرداخت می‌شود. این در حالی است که نوع فعالیتی که همکاران ما انجام می‌دهند، چه به لحاظ پیچیدگی و دشواری و چه از نظر اهمیت آن از خدماتی که در یک مرکز جراحی انجام می‌شود، کمتر نیست و ارزش‌گذاری پایین برای خدمات روانپزشکی عملا بیش از همه به گیرندگان خدمات آسیب می‌رساند.

ورود "تحول سلامت" به روانپزشکی

از رییس بیمارستان روانپزشکی روزبه پرسیدم با توجه به آغاز طرح تحول نظام سلامت و واقعی شدن تعرفه‌ها در قالب کتاب جدید ارزشگذاری نسبی خدمات، آیا تاثیری در تعرفه‌گذاری خدمات روان‌پزشکی حاصل شده است، او اینگونه پاسخ می‌دهد: خوشبختانه در طرح تحول نظام سلامت قدم‌های خوبی برای اصلاح وضعیت غیرعادلانه و غیرمنطقی ارزش‌گذاری خدمات برداشته شده است. به عنوان مثال، در کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات برای اولین بار مداخله‌های روان‌درمانی به رسمیت شناخته شده‌اند و تعرفه‌های آنها تحت پوشش بیمه قرار گرفته است؛ این اتفاق مبارکی است و جای تقدیر دارد. اما هنوز تعرفه‌های خدمات روانپزشکی در مجموع بسیار پایین‌تر از شاخه‌های دیگر خدمات پزشکی است، ضمن این که بعضی تعرفه‌ها هنوز تحت پوشش بیمه قرار نگرفته و بعضی از خدمات اساسا در این فهرست گنجانده نشده‌اند.

انتقاد از بهای بیش از اندازه‌ به استفاده از تجهیزات پزشکی

نقوی یک مشکل اساسی در کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات را بهای بیش از اندازه‌ای به استفاده از تجهیزات پزشکی و عمق مداخله فیزیکی، می‌داند و می‌گوید: در قالب چنین نگرشی، مداخله‌های روانپزشکی که در آنها از تجهیزات پزشکی کمتر استفاده می‌شود و جسم بیمار مستقیما در معرض مداخله قرار نمی‌گیرد، ارزش و اهمیت کمتری پیدا می‌کند. اما این نوع نگاه نسبت به ارزش خدمات سلامت که متاسفانه از سال‌ها پیش در دستگاه بهداشت و درمان کشور ما نهادینه شده بیشتر مبتنی بر یک برداشت عامیانه و غیرحرفه‌ای از ماهیت خدمات است و هیچ ریشه‌ای در مبانی علمی و عقلانی ندارد. در واقع اهمیت اقداماتی که از جانب اعضای یک تیم خدمات روانپزشکی برای اصلاح نگرش‌ها، تعدیل رفتار، تقویت مهارت‌ها و اصلاح شرایط زندگی یک بیمار و کاستن از رنج‌های او انجام می‌گیرد به هیچ وجه کمتر از رفع یک مشکل گوارشی یا قلبی‌- عروقی با استفاده از اقدامات جراحی نیست.

ساز ناکوک بیمه‌ها برای مبتلایان به اختلالات روانپزشکی

وی همچنین به پوشش بیمه‌ای بیماران در قالب طرح تحول سلامت اشاره و اظهار می‌کند: در قالب این طرح تقریبا همه بیماران تحت پوشش بیمه قرار گرفتند. قسمت عمده خدمات بستری و سرپایی که تعرفه مصوب دارد، تحت پوشش بیمه است. اما هنوز بخش مهمی از خدمات روانپزشکی مانند کاردرمانی و توانبخشی روانی تحت پوشش بیمه نیست و در بعضی موارد مثل گروه‌درمانی با وجود این که تعرفه تحت پوشش بیمه اعلام شده، سازمان‌های بیمه‌گر از پذیرش آن سر باز می‌زنند. با توجه به این که پرداخت هزینه‌ها معمولا برای بیماران و خانواده‌های آنها نیز دشوار است مراکز درمانی روانپزشکی ناگزیر این خدمات اساسی را که می‌تواند نقش مهمی در ارتقای سلامت بیماران داشته باشند، کمتر ارائه می‌دهند.

نقوی می‌افزاید: در ارتباط با بیماران بستری، خوشبختانه طرح تحول نظام سلامت این امکان را فراهم کرده که بیماران بیش از شش درصد از کل هزینه‌های درمانی را پرداخت نمی‌کنند و این شامل همه انواع خدمات در طول مدت بستری است. اما با توجه به این که تعرفه خدمات روانپزشکی در سطح بسیار پایینی است، مبالغی که از طریق بیمه و طرح تحول سلامت بابت ارائه این خدمات به بیمارستان پرداخت می‌شود، در مقایسه با درآمد بیمارستان‌های دیگر بسیار ناچیز است و این یکی از مشکلات اساسی مراکز درمانی روانپزشکی از جمله بیمارستان ما است.

بدهی 2.5 میلیاردی بیمه‌ها به روانپزشکی روزبه

از نقوی می‌پرسم با توجه به تاخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز طرف قرارداد، وضعیت پرداخت‌های بیمه در بیمارستان روزبه چگونه است که می‌گوید: سازمان‌های بیمه‌گر تا این تاریخ بدهی‌های خود را تا پایان سال 93 پرداخت کرده‌اند و با توجه به این که اسناد هزینه‌ها تا پایان فصل اول سال جاری ارسال شده، در حال حاضر مجموعا در حدود دو و نیم میلیارد تومان به بیمارستان ما بدهکارند.

استانداردهای بین‌المللی چقدر در روزبه رعایت می‌شوند؟

وی درباره چگونگی ارایه خدمات بیمارستان روزبه با توجه به معیارهای جهانی، تصریح می‌کند: مراقبت از بیماران روانی چه در قالب خدمات سرپایی و چه در قالب خدمات بستری زمانی می‌تواند بهترین نتیجه را داشته باشد که به صورت منسجم و هماهنگ توسط یک تیم درمانی از جمله شامل روانپزشک، روانشناس بالینی، روان‌پرستار، کاردرمان‌گر و مددکار اجتماعی ارائه شود. در کشور ما و به خصوص در بیمارستان روزبه توان تخصصی نسبتا خوبی برای ارائه انواع خدمات مورد نیاز بیماران روانی وجود دارد.

وی می‌گوید: همکاران روانپزشک و روانشناس ما در این مرکز انواع روش‌های درمانی را که می‌تواند به رفع مشکلات بیماران مبتلا به اختلالات روان کمک کند، مطابق با موازین علمی جهانی به کار می‌گیرند؛ از جمله جدیدترین درمان‌های دارویی و شیوه‌های مختلف روان‌درمانی. همچنین خدمات کاردرمانی و مددکاری هم کم و بیش در مراکز روانپزشکی کشور ما از جمله در بیمارستان روزبه ارائه می‌شود. این درحالیست که محدودیت منابع انسانی و تعرفه‌های بسیار پایینی که برای بسیاری از خدمات مورد نیاز بیماران روانپزشکی در نظر گرفته شده، اجازه ارائه خدمات را با کیفیتی که شایسته بیماران ماست، نمی‌دهد.

روزبه نیازمند کمک خیرین است

نقوی در ادامه صحبت‌هایش به حضور خیرین سلامت در حوزه روانپزشکی اشاره و اظهار می‌کند: خیرین سلامت در حوزه روان‌پزشکی و از جمله به بیمارستان ما کمک‌های قابل توجهی کرده‌اند. یکی از این کمک‌ها ساختن یک بخش فوق تخصصی روان‌پزشکی کودک و نوجوان در این بیمارستان بوده است که با همت مرحوم کرمانیان صورت گرفت و گام مهمی در جهت توسعه خدمات این مرکز بود. البته میزان این مشارکت‌ها باید خیلی بیشتر باشد، زیرا با توجه به محدودیت منابع دولتی و درآمد ناچیز بیمارستان به شدت نیازمند کمک از سوی خیرین هستیم. در این زمینه هماهنگی‌هایی هم با شهرداری منطقه انجام داده‌ایم تا بتوانیم مشارکت‌های مردمی را برای کمک به بیماران مبتلا به اختلالات روانی بیش از پیش جذب کنیم.

تکمیل ظرفیت روزبه و بیماران پرخطری که باید بستری شوند!

رییس بیمارستان روزبه در ادامه به یکی از مشکلات این مرکز اشاره می‌کند و می‌گوید: مهم‌ترین مشکل ما در حال حاضر حجم زیاد مراجعاتی است که در بخش اورژانس بیمارستان داریم. هر روز چندین بیمار با مشکلات حاد روان‌پزشکی به اورژانس این مرکز ارجاع می‌شوند که به واسطه خطر خودکشی یا آسیب زدن به دیگران نیاز به بستری فوری دارند و متاسفانه به علت تکمیل بودن ظرفیت بخش، امکان نگهداری آنها در بیمارستان وجود ندارد. همکاران پزشک و پرستار ما در چنین شرایطی به شدت دچار استیصال می‌شوند، زیرا اغلب نه قادرند که از طریق هماهنگی با ستاد هدایت بیماران جای دیگری برای بستری بیمار پیدا کنند و نه می‌توانند بیمار پرخطر را با درمان سرپایی روانه منزل کنند و مسئولیت عواقب احتمالی این اقدام را برعهده گیرند.

نقوی می‌افزاید: وظیفه حرفه‌ای، اخلاقی و قانونی ما در چنین شرایطی ایجاب می‌کند که بیمار را تحت پوشش مراقبت‌های ویژه قرار دهیم، اما محدودیت امکانات بستری، اجازه این کار را نمی‌دهد. در چنین شرایط پرفشاری، همه روزه چندین مورد بیمار یا متهم نیز از سوی قضات دستگاه قضایی به بیمارستان ارجاع می‌شوند و مسوولان بیمارستان به تشخیص قاضی محترم و بر اساس حکم قضایی مکلف می‌شوند که فرد معرفی شده را تا زمانی که مرجع قضایی لازم بداند، در این مرکز درمانی نگهداری کنند. درحالی که در بسیاری از این موارد، از نظر متخصص روانپزشک، بستری کردن فرد معرفی شده در بیمارستان روانپزشکی ضروری نیست یا صرف‌نظر از ضرورت اقدام، به دلیل محدودیت ظرفیت این مرکز، امکان پذیرش او وجود ندارد.

وی تاکید می‌کند که به این ترتیبب بخشی از ظرفیت حیاتی بیمارستان که باید در اختیار بیماران دچار اختلالات حاد روانپزشکی با شرایط پرخطر قرار گیرد، بر اساس دستور مقام قضایی اجبارا به اشخاصی اختصاص می‌یابد که بستری کردن آنها در بیمارستان از دیدگاه تخصصی یا اساسا ضرورتی ندارد یا دست‌کم در اولویت نیست. از سوی دیگر، در شرایطی که بر عهده گرفتن مسوولیت مراقبت از بیماران روانی پر خطر مستلزم برخورداری از منابع انسانی کافی و امکانات متناسب است، پذیرش بیش از حد ظرفیت بیماران بر اساس الزام مقامات قضایی می‌تواند کیفیت ارائه خدمات را پایین آورد و بیماران را در معرض خطرات احتمالی قرار دهد. این موضوع در حال حاضر تبدیل به یک مشکل جدی برای این مرکز درمانی شده و امیدوارم بتوانیم از طریق گفت‌وگو با مسوولان قوه قضائیه راه حلی برای آن پیدا کنیم.

قوه قضاییه مراکزی برای نگهداری متهمان بیمار مبتلا به اختلالات روان، ایجاد کند

نقوی ادامه می‌دهد: درخصوص متهمان و مجرمانی که دچار اختلال روانی هستند و در عین حال از نظر مقامات قضایی نمی‌توانند آزاد باشند، راه حل مناسب این است که قوه قضائیه مراکزی را در اختیار داشته باشد تا در کنار مراقبت‌های امنیتی از امکانات درمانی هم برخوردار باشند. این همان روشی است که در بسیاری از کشورهای دنیا مورد استفاده قرار می‌گیرد. اما متاسفانه تا آنجا که من اطلاع دارم، در کشور ما هیچ مرکزی با این مشخصات وجود ندارد، بلکه قانون مراکز دولتی را موظف کرده است که متهمان و مجرمان ارجاعی از سوی مراجع قضایی را پذیرش کنند. این درحالی است که ظرفیت‌های لازم برای ارائه خدمت به این اشخاص مطلقا در مراکز درمانی وابسته به وزارت بهداشت پیش‌بینی نشده است.

رییس بیماستان روزبه در پایان صحبت‌هایش این چنین می‌گوید: علاوه بر این، اقامت متهمان و مجرمان در یک بخش روانی در معیت مأموران نیروی انتظامی و در شرایطی که با دست‌بند و پابند محدود شده‌اند، هیچ تناسبی با شرایط یک بیمارستان عادی روان‌پزشکی ندارد و حقوق بیماران دیگر را مورد تهدید قرار می‌دهد. در مواردی هم که پای اتهام و جرم در کار نیست و مبنای ارجاع صرفا پرخاشگری یا مشکلات رفتاری دیگر است، بهتر این است که قضات تصمیم‌گیری درباره ضرورت بستری کردن بیمار و مدت اقامت او را در بیمارستان به متخصص روانپزشک واگذار کنند تا با اعمال نظر غیر فنی فرصت استفاده از امکانات محدود بیمارستان را از بیمارانی که اولویت بیشتری برای بستری شدن دارند، سلب نشود.