چه شد که پزشک خانواده این شد؟

طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع به‌ منظور ارتقاي شاخصها و عادلانه كردن سلامت از شعارهاي ديرينه سازمان نظام پزشكي و تمامی شاغلين متعهد حوزه سلامت كشور بوده است. اين طرح به معناي مديريت توليد و دريافت خدمات در حوزه سلامت است كه اين مديريت شامل كيفيت، نياز به ارائه خدمت، نياز به دريافت خدمت و كنترل هزينه‌هاست. هدف از اجراي طرح پزشك خانواده، همچنان كه در ممالك توسعه‌يافته انجام گرفته است، تحقق عدالت در سلامت و كاهش ميزان پرداخت هزينه‌ها از جيب مردم است. استقرار چنين نظام مترقي نيز مستلزم افزايش سهم سلامت در بودجه عمومي كشور است. به‌ دنبال تلاشهاي پراكنده و مجموعاً ناموفق در سالهاي دهه 80، در اواخر سال 1389 "قانون برنامه پنجم توسعه" به تصويب رسيد و وزارت بهداشت مكلف شد تا پايان‌ برنامه پنجم توسعه، تمام شهرهاي كشور را تحت پوشش پزشك خانواده قرار دهد. مقرر شده بود در سال 1390 به‌ عنوان سال آغازين برنامه پنجم توسعه تمام شهرهاي زير يكصد هزار نفر تحت پوشش برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع قرار گيرند. ليكن به دلايل اساسي از جمله عدم تأمين اعتبارات، ناهماهنگي سازمانهاي بيمه‌گر با وزارت بهداشت و مسائلي از قبيل عدم صدور دفترچه بيمه براي همگان و...، متأسفانه در پايان آن سال حتي در سطح 17 شهر در كشور نيز، با اشكالات جدي مواجه شد.

زماني كه توسعه طرح پزشك خانواده در شهرها در قالب نسخه «01» به بن‌بست رسيد، مسئولين وزارت بهداشت و وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي اقدام به تهيه و انتشار نسخه «02» كرده و با تبليغات وسيع انفجاري و رسانه‌اي كردن مسئله بدون توجه به جنبه آموزشي و فرهنگي كه براي اجراي هر اقدام ملي سراسري ضرورت دارد، به صورت غيرواقعي و غلوآميز سعي وافري نمودند تا خود را مصلح و منتقدين طرح «02» را مخالف توسعه سلامت كشور وانمود كنند.

آنچه پس از آن پيش آمد و بارها از سوي اركان سازمان نظام پزشكي، انجمن پزشكان عمومي و ساير دست‌اندركاران و صاحبان فرآيند مورد نقد و بررسي و نشان دادن نقاط ضعف و ارائه راهكار قرار گرفت، چيزي نبود جز شروع سراسيمه و تبليغاتي اجراي نسخه «02» در دو استان فارس و مازندران.

از آنجايي كه منابع مالي طرح تعريف مشخص و قطعي نداشتند (يعني گاهي وعده داده شد از منابع مالي ناشي از اجراي فاز دوم هدفمندي يارانه‌ها و گاهي گفته مي‌شد از اعتبارات سازمان‌هاي بيمه‌گر) و نيز بدليل دوگانگي در توليت طرح و اين سازوكار نادرست كه «نسخه 02» و جوانب اجرايي آن از سوي وزارت بهداشت درمان تعريف و ارائه مي‌گردد و تأمين منابع مالي آن و

پرداختها از سوي سازمانهاي بيمه‌گر انجام خواهد شد، روند اجراي طرح پزشك خانواده نسخه «02» دچار چالش‌ها و مشكلات جدي شد.

از آغاز نيز از نظر مسئولين مربوطه در وزارت بهداشت و وزارت رفاه نيازي ديده نمي‌شد تا از نظرات كارشناسي سازمان نظام پزشكي، انجمنهاي صنفي به‌ويژه انجمن پزشكان عمومي و بطوركلي صاحبان فرآيند اطلاع حاصل و بهره‌اي برداشت شود، وضع‌كنندگان و مجريان دولتي طرح پزشك خانواده با متدولوژي آزمون - خطا به پيش‌رفته و بخشنامه به بخشنامه سعي در آراستن پديده‌اي كردند كه بنياد استواري نداشت.

از ابتدا نيز پيدا بود كه به دليل عدم تأمين منابع مالي قطعي و تعريف شده، تضاد و دوگانگي و رقابت بين وزارت بهداشت و وزارت رفاه عدم فراهم بودن زيرساختهاي فرهنگي در سطح دريافت كنندگان خدمت و ارائه‌كنندگان آن، عدم فراهم بودن زيرساختهاي فني از قبيل عدم وجود يك سامانه الكترونيك پيشرفته و كارآمد، بي‌توجهي و غفلت از سيستم ارجاع پزشك خانواده در نظام آموزشي دانشگاههاي كشور، و فقدان مديران آموزش‌ديده در لايه‌هاي مختلف براي اجراي طرح و اين ديدگاه كه با يك بخشنامه مي‌توان سعي در تغيير ديدگاه‌ها و توانايي‌ها و عادات كهنسال مديران اجرايي سابق نمود عمده دلايلي بودند كه در عمل پيشرفت و استقرار نسخه «02» را مانع شدند.

به رغم نقد و تذكرات مكرر دلسوزان حوزه سلامت، آنچه كه عملاً مسئولين دو وزارتخانه ياد شده و نمايندگان مجلس و ساير دست‌اندركاران را به فكر امكان وجود ايراد و اشكال وادار كرد، فاجعه مشكلات دارويي پديد آمده، و نيز اين جمع‌بندي وزير بهداشت بود كه در "سال گذشته 40 هزار ميليارد تومان در حوزه سلامت هزينه شد كه دولت و بيمه‌ها مجموعاً 15 هزار ميليارد تومان آن را پرداخت كردند و 25 هزار ميليارد تومان آن را مردم از جيب خودشان پرداخت كردند و اين امر كاملاً برخلاف قانون است" سپس اين اظهارنظر ايشان كه "بايد زيرساختهاي لازم را ايجاد كنيم" اعتراف رسمي بر سراسيمگي و عجله‌ وزراتين بود و اين نتيجه مجموعه اقداماتي بود كه قرار بود شروع شوند تا عدالت در سلامت اجرا شود.

در طول سال 91 و از آغاز سال 92، مسئولين مربوطه سعي داشته‌اند با «بداهه‌سازي» و اختراع فرمول‌هاي پيچيده، فرافكني و گناه مشكلات ببار آمده و نتايج وخيم در اقتصاد سلامت را به گردن ديگران و از همه نزديك‌تر جامعه پزشكي انداخته و در آخرين ابداعات فكري خود، سعي كرده‌اند مسئوليت مالي اجرايي طرح را نيز با زيركي برعهده پزشكان سطح 1 طرح بگذراند. كساني كه روزي درآمد تضميني چند ميليون توماني پزشكان عمومي سطح 1 را در رسانه‌ها فرياد مي‌كردند، اندكي بعد قراردادهاي پزشكان استان‌هاي مجري طرح پزشك خانواده را با سازمان‌هاي بيمه‌گر قطع كرده و عنوان كردند "كساني كه در طرح پزشك خانواده وارد نشوند قانونا حق ندارند از يارانه سلامت برخوردار شوند." و امروز نيز سعي دارند مسئوليت و عواقب اقدامات خويش را از خود دور كنند. موارد زير را مي‌توان به‌ عنوان سرفصلهاي عمده در بررسي علل عدم توفيق كامل طرح بيان نمود:

.1 ناديده گرفتن نقطه‌نظرات و ديدگاه‌ها و انتقادات سازمان نظام پزشكي، انجمن پزشكان عمومي و ساير انجمنهاي صنفي و پزشكان درگير در طرح.

.2 عدم تأمين منابع مالي قطعي و تعريف شده در بودجه عمومي كشور. بايد توجه كرد كه اساساً بايد تأمين سلامت مردم از اولويت‌هاي درجه اول كشور تلقي شده و سهم هر ايراني از بودجه كشور براي سلامت تا حدي كه كارشناسي متخصصين امر نشان مي‌دهد بالا رود. درحالي كه تاكنون اين ميزان بسيار اندك و در مقايسه جهاني باعث تأسف است. مادامي كه سلامت مردم در الويت‌هاي بودجه‌نويسي لحاظ نشود، هر تحول مثبتي با چالش مواجه خواهد بود.

.3دوگانگي و تضاد در طراحي، اجرا و تأمين منابع مالي، طرح بين وزارت بهداشت درمان و وزارت رفاه.

4. عدم فراهم بودن زيرساخت‌هاي فرهنگي در سطح دريافت‌كنندگان خدمت و ارائه‌كنندگان آن.

5. عدم وجود زيرساخت فني و به‌ويژه يك سامانه الكترونيك پيشرفته و كارآمد.

.6غلبه رويكرد سياسي و تبليغاتي در عملكرد وزارتخانه‌هاي مربوطه، بر رويكرد كارشناسانه فني و تخصصي.

.7سرانه پايين وغيركارشناسي كه در حال حاضر مبناي پرداخت حق‌الزحمه پزشكان است. درحال حاضر هزينه‌ها در پايگاه پزشك خانواده مطابق كارشناسي تقريباً معادل درآمد ماهانه است. توجه به نظرات كارشناسي پزشكان و انجمن‌هاي صنفي ايشان در استان‌هاي فارس و مازندران، لازمه اصلاح و تقويت سيستم پرداخت خواهد بود. عادلانه نبودن سرانه در طرح پزشك خانواده شهري مانع از شكل‌گيري انگيزه‌هاي لازم در ارائه‌دهندگان خدمت مي‌باشد.

.8عدم تحقق بيمه واحد سلامت و صندوق بيمه واحد جهت پشتيباني از طرح.

.9عدم پرداخت به موقع و عادلانه دستمزد پزشكان خانواده. در عين حال عدم پرداخت مطالبات كليه اقشار جامعه پزشكي شامل بخش‌هاي خصوصي و دولتي از سوي سازمان‌هاي بيمه‌گر.

.10اجراي ناكامل و ناقص طرح پزشك خانواده در حال حاضر به شأن و جايگاه حرفه‌اي پزشكان عمومي خدشه وارد آورده و با سازوكار فعلي، ايشان را به ايستگاهي براي معرفي و ارجاع به مراكز تخصصي بدل كرده است.

.11مديران مجري طرح پزشك خانواده، بدون آموزش و تربيت حرفه‌اي، از طريق بخشنامه با سيستم ارجاع آشنا شده‌اند و آثار اين ضعف مديريت در تمامی سطوح بارز است.

12. سيستم پرداخت ناكارآمد و چندگانه فعلي كه در سطح كشور از سوي مسئولين به منظور آزمايش و انتخاب اعمال شده، حيات اقتصادي و معيشت پزشكان خانواده را به مخاطره جدي افكنده است.

13. مخدوش شدن شرح وظايف حرفه‌اي همكاران ماما و عدم قرارداد مستقل با ايشان در چارچوب طرح پزشك خانواده شهري موجب مشكلات حقوقي، مالي و حرفه‌اي براي اين قشر زحمت ‌كش شده است.

بديهي است توجه به نكات فوق، با ديدگاهي آينده‌نگر و با اتكا به نظرات كارشناسي متخصصين و دست‌اندركاران روند سلامت كشور، در حال حاضر به نظر ما ايجاب مي‌كند به اين اغتشاش و چندگانگي پايان داده شود. پيشنهاد مي‌شود:

1- طي يك دوره فشرده كار تخصصي و علمي تجربيات حاصل كارشناسانه جمع‌بندي شوند.

2- طرح جامع و كامل‌تر پزشك خانواده و نظام ارجاع در ارتباط تنگاتنگ بين مسئولين و صاحبان فرآيند نگاشته شود. بديهي است سازمان نظام پزشكي، انجمن پزشكان عمومي و ساير انجمن‌‌هاي علمي و تخصصي، جملگي آمادگي كامل خواهند داشت تا در يك روند همگرايانه و با ديدگاهي متعهد و مسئول در قبال سلامتي مردم و منافع شاغلين حرف پزشكي، در اجراي وظايف قانوني خويش با مسئولين مربوطه در وزارتخانه‌هاي متبوعه همكاري نزديك داشته باشند. بدون اين كارشناسي مبتني بر وحدت و همكاري، پيشبرد طرح ملي پزشك خانواده و نظام ارجاع با تهديد آزمون- خطا مواجه خواهد بود.

3- در دو استان فارس و مازندران، طرح پزشك خانواده شهري با رويكردي يكسان و عادلانه جريان داشته باشد و مطالبات حاصل از اجراي طرح به موقع پرداخت، و تمامي ضرايب قانوني از سوي سازمان‌هاي بيمه‌گر اعمال گردد.

4- از اقدامات عجولانه و تبليغاتي براي شروع ناقص و آزمايشي در ساير نقاط كشور خودداري شود.

-5مطالبات شاغلين حوزه سلامت كشور از سيستم دولتي و سازمان‌هاي بيمه‌گر در اسرع وقت پرداخت شود.

6- تا آماده‌شدن زيرساخت‌ها و تحقق شرايط فوق‌الذكر قراردادهاي سازمان‌هاي بيمه‌گر با كليه اعضاي جامعه پزشكي تداوم داشته و همپوشاني آن با قراردادهاي پزشك خانواده، بخصوص در استان‌هاي مجري طرح تأمين شود.

7- تضمین حضور فعال نمایندگان سازمان نظام پزشکی و انجمن های پزشکی در تمامی ستادهای کشوری ، استانی ، اجرایی و نظارتی اجرای طرح به گونه ای که این حضور به حضوری مستمر ، پویا و غیر تشریفاتی تبدیل شود.

-8 حذف و تقلیل آثار جانبی مدیریت چندگانه در طراحی و اجرای طرح همراه با شفاف سازی مبانی مدیریتی و اجرایی این طرح بزرگ ملی .

-9فراهم نمودن زمینه های لازم جهت سیاستگزاری صحیح ارجاع از سطح یک به سطح دو و سه به گونه ای که اجرا در مسیر طبیعی خود قرار گیرد و ضمن فراهم نمودن تسهیلات لازم برای بیماران ضمانت لازم جهت صیانت از حقوق دریافت کنندگان خدمات و ارائه دهندگان خدمات توامان حاصل شود.

10 - فعال سازی همه زمینه های فرهنگی جهت تحقق فرهنگ سازی برای اجرای چنین طرح کلان مداخله ای سلامت کشور به گونه ای که آشنایی کامل مردم و جامعه پزشکی محقق گردد .

-11 ایجاد تسهیلات نوین برای پزشکانی که در این طرح بزرگ ملی پیشقدم می گردند نظیر فراهم سازی معافیت مالیاتی و عوارض شغلی ، ارتقای وضعیت بیمه ای ، فراهم نمودن تسهیلات مناسب بانکی جهت ارتقاء محل فعالیت حرفه ای پزشکان مربوطه .

12- به هنگام سازی و توسعه کمی و کیفی سامانه خدمات سلامت ایرانیان متناسب با نیازهای مطروحه و نیز پیش بینی فرایندهای ارتباطات و مشاوره های پزشکی و تحقق زیرساخت های فنی جهت اهداف پزشکی از راه دور .

13- بازنگری در حوزه نسخه نویسی پزشکان عمومی و موسع نمودن اختیارات این گروه از پزشکان در جهت درخواست های تصویر برداری و پاراکلینیکی به گونه ای که سازمانهای بیمه گر از نگاه انقباضی قبلی دست برداشته و برای پزشکان عمومی که در مدار ارائه خدمات پزشکان خانواده قرار می گیرند امتیازات ویژه ای را در این زمینه ملحوظ نمایند.