تعهدات "بیمه سلامت" نسبت به بیماران کرونا

دکتر محمدمهدی ناصحی دانش آموخته رشته دکتری پزشکی عمومی دانشگاه علوم پزشکی ایران و دارای مدارک تخصص و فوق تخصصی مغز و اعصاب کودکان و نوجوانان از دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی است.

وی پیش از تصدی بر سمت فعلی، جانشین و نماینده وزیر در هیات امنا دانشگاه های علوم پزشکی کشور، قائم مقام وزیر و رئیس دانشگاه علوم پزشکی مازندران، عضویت در هیات امنا دانشگاه علوم پزشکی مازندران، رئیس مرکز امور هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و نماینده تام الاختیار وزیر در کنترل بیماری کرونا در استان های گلستان و مازندران بوده‌ است.

ناصحی دوره طرح خود را در شهرستان سراوان استان سیستان‌و بلوچستان گذرانده و مدتی رئیس مرکز بهداشتی درمانی آنجا بود و همچنین ریاست مرکز بهداشتی استان مازندران را به عهده داشت و به عنوان معاون بهداشتی و رئیس دانشگاه در دوره مدیریتی استان مازندران طرح پزشک خانواده را اجرایی کرد و همین فعالیت‌ها سبب شد تا نسبت به ساختار بهداشت و درمان آشنایی مناسبی داشته باشد. وی در دوره مدیریتی خود در استان سیستان و بلوچستان طرح پزشک خانوار را بر اساس آیین نامه ها اجرایی کرد که به اذعان خودش کار سختی پیش رویشان بود. وی معتقد است که نسخه سلامت کشور، نظام ارجاع و پزشک خانواده است و ابراز امیدواری می کند که در این دوره در سازمان بیمه سلامت بتواند آن را پیش برد.

تاکید بر نسخه نویسی الکترونیک و گسترش پرونده الکترونیک

مدیرعامل جدید سازمان بیمه سلامت درباره اولویت‌های این سازمان در دوره جدید تاکید کرد: با مروری بر مطالب و ماوقع اتفاق افتاده در سازمان بیمه سلامت مشاهده می‌کنم که کارها به خوبی پیش رفته است و تاکنون گام‌های بلندی برداشته شده است. هرچند که نباید فراموش کنیم اجرای آنها نیز ممکن است زمان‌بر باشد. گسترش پرونده الکترونیک سلامت، نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک و... از برنامه‌های مورد تاکید ما هستند که با آغاز آنها می‌توان نواقص احتمالی‌اش را نیز در حین کار برطرف کرد.

گسترش برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع از مهم ترین اقدامات پیش رو

او مهم‌ترین بحث در طول ماه‌های بعدی گسترش و توسعه برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در جمعیت روستایی و شهری در دو استان فارس و مازندران و البته مشارکت سازمان برای گسترش این برنامه در مابقی جمعیت شهری کشور خواند و اظهار کرد: نکته مهم دیگر فعالیت‌ها، آموزش سلامت در راستای پیشگیری از بیماری‌ها، فرهنگ‌سازی و توانمندسازی بیمه‌شدگان است. همچنین اولویت بعدی تسریع، برنامه‌ریزی و مدیریت جدی در دستیابی به سازمان الکترونیک در جهت نسخه نویسی الکترونیک، نسخه پیچی الکترونیک و رسیدگی به اسناد سازمان به شکل الکترونیک است. پرداختن به جایگاه بیمه‌ای سازمان و ارزش‌گذاری برای بیمه سلامت با هدف ارائه خدمات بهتر یکی از اولویت‌ها در طول ماه‌های آینده است.

لزوم تقویت خدمات سرپایی برای بیمه شدگان بیمه سلامت

وی با تاکید بر لزوم تقویت خدمات سرپایی بیمه‌شدگان، گفت: ضمن اینکه درحوزه بستری هم باید نظارت‌ها با هدف ارائه خدمات بهتر و کنترل هزینه‌ها انجام شود. همچنین پرداخت به موقع مزایای پرسنلی، توجه و تکریم پرسنل و ارباب رجوع هم برای بیمه سلامت مدنظر قرار دارد. از سوی دیگر مدیریت هزینه‌های کلان در بخش‌های سازمان نیز یکی از برنامه های قابل پیگیری است.

آخرین وضعیت پرداخت بدهی های بیمه سلامت

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره بدهی‌های سازمان به مراکز طرف قرارداد، اظهار کرد: مطالبات موسسات دولتی و دانشگاهی تا آذرماه تسویه و علی الحساب دی ماه نیز پرداخت شده است، بنابراین مانده مطالبات حدود ۲.۵ ماه است. مطالبات سطح یک روستاییان برای ۱۲ ماه سال گذشته از محل اعتبارات صندوق و یک‌ درصد مالیات بر ارزش افزوده معادل اعتبارات اختصاص یافته از وزارت بهداشت پرداخت شده است. مطالبات بخش خصوصی نیز برای داروخانه و بیمارستان‌ها به میزان ۱۱ ماه و مطالبات پزشک خانواده شهری نیز پرداخت شده است. همچنین مطالبات موسسات دولتی و دانشگاهی برای فروردین و اردیبهشت ۹۹ تسویه و علی الحساب خردادماه نیز پرداخت شده است.

وی افزود: علی الحساب مطالبات سطح یک روستاییان به میزان ۸۰ درصد تا مردادماه و علی الحساب شهریورماه نیز از محل اعتبارات صندوق و یک‌ درصد مالیات بر ارزش افزوده معادل اعتبارات اختصاص یافته از وزارت بهداشت پرداخت شده است. مطالبات موسسات غیردولتی و دانشگاهی برای داروخانه، بیمارستان‌ها و... تا تیرماه و خسارت متفرقه نیز تا تیر ماه پرداخت شده است. درصورت تخصیص اعتبارات تا شهریورماه مطالبات پرداخت می شود. همچنین برای پزشک خانواده شهری نیز علی الحساب مطالبات تا مردادماه پرداخت شده و در صورت تامین اعتبارات علی الحساب تا شهریورماه نیز پرداخت می‌شود. مطالبات در حوزه نسخه الکترونیک نیز به میزان ۹۰ درصد علی‌الحساب مردادماه پرداخت شده که در صورت تخصیص اعتبار علی الحساب شهریورماه نیز پرداخت خواهد شد.

پیشرفت ۲۲ درصدی در نسخه نویسی الکترونیک

بخش خصوصی جلوتر از بخش دولتی

ناصحی درباره فرایندهای اجرایی بر نسخه‌نویسی الکترونیک به ایسنا گفت: در حال حاضر ابزار لازم برای اجرای این طرح در اختیار حوزه سرپایی در بخش خصوصی یعنی مطب‌های طرف قرارداد و داروخانه‌های طرف قرارداد وجود دارد. بیمه سلامت توانسته است در این بخش حدود ۵۳ درصد نسخ الکترونیکی با تجویز توسط مطب‌ها دریافت کند، البته از این میزان ۳۵ درصد نسخه پیچی انجام می‌شود، یعنی می‌توان گفت که در مطب‌های بخش خصوصی توانستیم توفیق نسبی کسب کنیم؛ به عبارتی فرهنگ‌سازی و بلوغ اجتماعی در این زمینه رخ داده است. این درحالی است که در بخش دولتی به دلیل عدم آماده بودن برخی زیرساخت‌ها، پیشرفت‌های قابل قبولی کسب نشده است، لذا امیدواریم در طول چهار ماه آینده در بخش دولتی نیز تغییرات لازم با توجه به استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت صورت گیرد؛ بنابراین به طور کلی حدود ۲۰ تا ۲۲ درصد در بحث نسخه‌نویسی و حدود ۱۰ درصد در نسخه پیچی پیشرفت حاصل شده است.

دفترچه کاغذی هنوز حذف نشده است

وی درباره میزان استفاده از کاغذ و دفترچه‌های بیمه، بیان کرد: استفاده از کاغذ هنوز حذف نشده است، لذا طبق محاسبات انجام شده بیمه سلامت درحذف کاربری دفترچه حدود ۵ درصد پیشرفت داشته است، هرچند که این میزان قابل قبول نیست، اما شروع مناسبی در این فرآیند محسوب می‌شود.

تعهدات بیمه سلامت نسبت به بیماران کرونا

وی درخصوص پرداخت هزینه‌های کرونا با تاکید بر اینکه تمام پروتکل‌های درمانی که وزارت بهداشت برای بیماران مبتلا به کرونا تعریف کرده توسط بیمه سلامت قابل پرداخت شده است، ادامه داد: کشور امسال شرایط ویژه‌ای دارد و برای مقابله با بیماری کرونا باید ضوابط بهداشتی را رعایت کرد. البته بیمه سلامت به تمام تعهدات خود در خصوص ارائه خدمات به بیماران کرونایی عمل می کند. تعهدات بیمه سلامت نسبت به بیماران مبتلا به کرونا برای هر بیماری به طورکامل اجرایی می‌شود. تمام پروتکل‌های درمانی که وزارت بهداشت تعریف کرده توسط بیمه سلامت قابل پرداخت است، لذا درحال حاضر۱۰۰ درصد هزینه‌های درمانی بیماران کرونا تحت پوشش قرار دارد. ۹۰ درصد هزینه‌ها برای بیماران بستری و ۷۰ درصد برای بیماران سرپایی توسط بیمه سلامت پرداخت می شود. مراکز جامع سلامت در هر شهری فعالیت می‌کنند و توسط این مراکز مراحل درمان بیماران مبتلا به کرونا و بستری در منزل نیز پیگیری می شود.

پیشنهاد پوشش بیمه ای خدمات دوراپزشکی

ناصحی همچنین درباره خدمات دوراپزشکی با تاکید بر اینکه مهم‌ترین نکته در گسترش خدمات تله مدیسین و پزشکی از راه دور این است که به لحاظ قانونی مراجع ذی‌صلاح مانند تولیت نظام سلامت و سازمان نظام پزشکی آن را در تعاریف خود بپذیرند، اظهار کرد: از زمان شیوع بیماری کووید۱۹ در سطح کشور، نیاز به استفاده از ظرفیت تله مدیسین جهت کنترل فاصله گذاری اجتماعی و متوقف کردن چرخه انتقال بیماری اهمیت بیشتری پیدا کرد و سازمان بیمه سلامت هم پیشنهاد تعمیم پوشش بیمه‌ای این خدمات را به وزیر بهداشت ارائه داد. با توجه به این نکته که اصولا خدمات تله‌مدیسین تا چه میزان در کشور پذیرفته شده است می‌توان گفت از منظر فنی بیمه سلامت زیرساخت نسخه نویسی الکترونیک را در ۲۳۳ شهرستان فراهم کرده است. البته توجه سازمان بیمه سلامت به موضوع تله مدیسین، اجرای آن با رویکرد مناطق محروم و جاهایی است که امکان دسترسی به پزشکان متخصص وجود نداشته و با محوریت پزشک خانواده فعالیت می‌کنیم. یعنی به عبارتی پزشک خانواده و پزشک متخصص جهت یک بیمار بتوانند از این بستر نسبت به تجویز خدمات استفاده کنند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، گفت: با توجه به اینکه برای پوشش هر خدمت جدید، ابلاغ اولیه استانداردهای ارائه خدمت، سطح بندی، ضوابط خرید راهبردی خدمت و تعرفه‌های در تعهد الزامی است، اگر این پیش نیازها هرچه سریع‌تر در دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت با حضور ذینفعان بررسی و تهیه شده و به تصویب برسد، این امکان برای سازمان فراهم می‌شود که با تمام ظرفیت نسبت به پوشش بیمه‌ای این خدمات در سطح کشور اقدام کند.

چند تن از بیمه شدگان، رایگان بیمه شده اند؟

وی درباره طرح ارزیابی وسع که از ابتدای برنامه بیمه اجباری سلامت صورت گرفته است، تصریح کرد: تاکنون ثبت نام و درخواست ارزیابی وسع شش میلیون و هفتصد و چهل و هفت هزار و هفتاد و هفت (۶۷۴۷۰۷۷) نفر صورت گرفته است که از این تعداد ۶۳ درصد آنها به شکل رایگان، ۲۷ درصد نیم بها و ۱۰ درصد به صورت پرداخت کامل حق بیمه، بیمه شده‌اند. از افرادی که تعیین دهک شده‌اند ۶ میلیون و ۶۷۸ هزار و ۶۶۴ نفر پیامک دریافت کرده‌اند و ۲ میلیون و ۵۱۶ هزار و ۳۵۴ جلد دفترچه صادر شده است که ۲ میلیون و ۱۶۶ هزار و ۲۸۷ جلد آن مربوط به دهک‌های رایگان و ۲۹۰ هزار جلد آن برای دهک‌های نیم‌بها و مابقی مربوط به پرداخت کامل است. به عبارتی تنها ۶۱۰۰۰ نفر تاکنون حق بیمه کامل و ۲۸۸۰۰۰ نفر نصف حق بیمه را پرداخته‌اند.

وی افزود: درحال حاضر بیشترین نارضایتی گزارش شده از طرف گروهی است که سال‌های گذشته بیمه رایگان داشته‌اند و الان مجبورند در چارچوب این آیین نامه هزینه پرداخت کنند؛ ضمن اینکه علیرغم پیگیری‌ها، وزارت رفاه نتیجه ارزیابی وسع لیست ارسالی سازمان را هنوز نفرستاده که این باعث تاخیر در اعلام دهک به مردم می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در خاتمه با قدردانی از زحمات مدیران پیشین این سازمان، گفت: امیدواریم با توصیه‌های مهم وزیر بهداشت بتوانیم همه مردم را بیمه کرده و گام‌های استوارتری در زمینه نظام ارجاع برداریم. باید بتوانیم کاری کنیم که بیمه شده‌ سازمان ما از داشتن دفترچه بیمه سلامت خجالت‌زده نباشد و با سربلندی خدمات را در قالب پوشش بیمه‌ای دریافت کنند.