علل خونریزی از قسمت‌های فوقانی

خونریزی دستگاه گوارش فوقانی (GIB) اورژانس بوده که با وجود پیشرفت در روش‌های درمانی مرگ و میر بالایی بویژه در بیماران بستری دارد. خون‌ریزی دستگاه گوارشی فوقانی در اثر صدمه و آسیب موضعی ایجاد می‌شود که سبب زخم مخاط دستگاه گوارش می‌شود.


خون ریزی‌هایی که در قسمت اثنی عشر به بالا رخ داده باشند، خون ریزی دستگاه گوارش فوقانی (UGIB) نامیده می‌شوند. این خونریزی می‌تواند به صورت واریسی یا غیرواریسی باشد.


خونریزی غیرواریسی عبارت است از اینکه خونریزی در ارتباط با زخم گوارشی رخ می‌دهد (PUD) و یا خونریزی که در اثر آسیب وارده به مخاط در اثر استرس (SRMB) ایجاد می‌گردد. سایر عواملی که می‌توانند منجر به خونریزی شوند عبارتند از: ازوفاژیت اروزیو، Mallory-Weiss tear (پارگی محل اتصال گاستروازوفاژیال در ارتباط با کشش یا سرفه) و بدخیمی.


خون‌ریزی دستگاه گوارشی فوقانی در اثر صدمه و آسیب موضعی ایجاد می‌شود


علل خونریزی از قسمت‌های فوقانی ‏GI‏ ‏‎:

برای اثبات اینکه منشا خونریزی بلع خون نبوده باید قسمت‌های حلق دهانی و حفرات بینی را به دقت مورد معاینه قرار داد. مصرف دارو‌های ضدالتهابی غیر استروئیدی مانند: آسپرین و بروفن و الکل نیز می‌تواند باعث خون ریزی گوارشی به خصوص در ناحیه معده شود.


شایعترین علل خونریزی ۴ مورد است:

۱. زخم گوارشی: زخم معده یا دوازدهه شایعترین عامل است.


۲. گاستریت: ممکن است ناشی از خوردن اخیر الکل یا دارو‌های ضد التهابی غیر استروئیدی، تروما‌های شدید، عمل جراحی، بیماری‌های سیستمیک شده خونریزی و اروزیون معده باشد.

۳. واریس‌ها و بیماری‌های ناشی از هیپوتانسیون پورت: این خونریزی ناگهانی و شدید است.


۴. پارگی مخاط مروی-معدی (سندروم مالوری ویس): این زخم‌ها در ناحیه اتصال مری به معده اتفاق می‌افتند و مشخصه آن عق زدن بدون خون است که به دنبال آن استفراغ خونی پیش می‌آید.


مصرف دارو‌های ضدالتهابی غیر استروئیدی می‌تواند باعث خون ریزی گوارشی شود


علایم خون ریزی گوارشی فوقانی:

• استفراغ خون روشن با موادی با زمینه قهوه‌ای که نشانه خون ریزی قسمت فوقانی دستگاه گوارش است.


• مدفوع قیری و بدبو، این نوع مدفوع که ملنا نام دارد بر وجود خون حداقل به مدت ۱۴ ساعت در دستگاه گوارش دلالت می‌کند؛ لذا اغلب بر خونریزی دستگاه گوارش فوقانی دلالت دارد.


• وجود خون قرمز روشن در مدفوع که این تظاهر بیشتر مربوط به خون ریزی قسمت تحتانی دستگاه گوارش است. اگر چه در خون ریزی‌های وسیع دستگاه گوارش فوقانی نیز چنین تظاهری می‌تواند وجود داشته باشد.

• خون ریزی مخفی گوارشی که در آزمایشات اختصاصی مربوط به مدفوع تشخیص داده می‌شود. این نوع خون ریزی بیشتر نشانه تومور‌های دستگاه گوارشی است که معمولاً با علائمی نظیر کاهش وزن و کم خونی مزمن همراه‌است.


• علائم کم خونی مانند خستگی زودرس، سیاهی رفتن چشم، درد قفسه سینه یا تنگی نفس.

• شوک و افت فشار: از دست دادن شدید خون (بیش از یک لیتر خون در ۲۴ ساعت) ممکن است سبب بروز علائم شوک شود.

تشخیص و ارزیابی بالینی

تظاهرات بالینی بیماران با خونریزی از زخم‌های گوارشی معمولاً به صورت ملنا (مدفوع تیره، قیری) در ۲۰% بیماران، هماتز (استفراغ خونی) در ۳۰% و هردو در ۵۰% بیماران هماتوشزی (اسهال خونی) دارند که نشان دهنده‌ی از دست رفتن خون، سریع و به میزان زیاد است.

قدم اول در ارزیابی بیمار، تشخیص میزان اورژانسی بودن وضعیت وی می‌باشد. کاهش حجم به دلیل خونریزی شدید می‌تواند به سمت شوک پیش برود.

در این بیماران پیش از هرگونه اقدام درمانی باید به احیای حجم و تلاش در جهت بهبودی شرایط همودینامیک بیمار پرداخت.

ریسک فاکتور‌هایی که نشان دهنده احتمال بالاتر خونریزی مجدد یا مرگ و میر هستند عبارتند از:: سن بیشتر از ۶۰ سال، بیماری‌های شدید زمینه‌ای (اختلال در عملکرد کبدی یا کلیوی، بیماری قلبی یا ریوی)، ناپایداری همودینامیک (افت فشار، تاکی کاردی)، شوک، تداوم خونریزی، اختلال در وضعیت هوشیاری، بالارفتن PT، PTT یا INR.

این بیماران باید به سرعت به بخش مراقبت‌های ویژه منتقل شوند. بیشتر بیماران باید تحت ارزیابی آندوسکوپیک تشخیصی اولیه در طی ۲۴ ساعت اول قرارگیرند تا منشأ خونریزی مشخص گردد و ریسک خونریزی مجدد بررسی شود.

در صورت نیاز مداخلات آندوسکوپیک در جهت متوقف کردن خونریزی و برگشت هموستاز باید انجام گیرد. اندازه‌ی زخم نیز در پیش بینی مرگ و میر و خونریزی مجدد دارای اهمیت است به طوری که زخم‌های با بیش از ۲-۱ سانتی متر ریسک بالتری دارند.

بیمارانی که تحت آندوسکوپی قرار می‌گیرند باید به منظور بررسی عفونت H. پیلوری تحت بیوپسی قرار گیرند، به دلیل اینکه عفونت با این ارگانیسم احتمال خونریزی مجدد را افزایش می‌دهد.

به دلیل آنکه نتایج منفی کاذب در حضور خونریزی فعال می‌تواند اتفاق بیفتد؛ کلیه‌ی بیمارانی که از نظر H. پیلوری تست آن‌ها منفی بوده است درهنگام ترخیص باید مجدداً تحت بررسی سرو لوژیک قرار گیرند تا از منفی بودن این عفونت در بیمار اطمینان حاصل گردد.

بیمارانی که دچار ناپایداری همودینامیک باشند باید به سرعت احیا شوند


درمان خونریزی دستگاه گوارش فوقانی

بیمارانی که دچار خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی شده اند براساس علایم بالینی هنگام مراجعه، نیازمند ارزیابی جهت تعیین ریسک خونریزی مجدد و مرگ و میر هستند.

بیمارانی که دچار ناپایداری همودینامیک باشند باید به سرعت احیا شوند. حجم داخلی سلولی باید با نرمال سالین جایگزین شود تا از پیشرفت به سمت شوک هیپوولمیک جلوگیری گردد. لوله نازوگاستریک جایگذاری می‌شود تا امکان لاوراژ و ارزیابی منبع خونریزی وجود داشته باشد. ارزیابی آندوسکوپیک و برقراری هموستاز با این روش مهم‌ترین راهکار در بیمارانی است که دچار خونریزی شدید شده اند.

این رویکرد احتمال خونریزی مجدد را کاهش می‌دهد، نیاز به جراحی و نیز مرگ و میر در این بیماران نیز کاسته خواهدشد.


خون ریزی در قسمت اثنی عشر به بالا، خون ریزی دستگاه گوارش فوقانی نامیده می‌شوند


پیشگیری خونریزی گوارش فوقانی

مواردی که نیاز قطعی به پیشگیری از خونریزی مخاطی ناشی از استرس وجود دارد عبارتند از:: تهویه مکانیکی، اختلال انعقادی و نیز حضور دو و یا بیشتر از شرایطی که استفاده از دارو‌ها به منظور پروفیلاکسی انتخابی هستند.


ریسک فاکتور‌های بروز زخم عبارتند از؛ استفاده از فرآورده‌های ضدانعقاد، سابقه مصرف دارو‌های ضدالتهاب غیراستروئیدی به مدت بیش از ۳ ماه، نارسایی کبدی یا کلیوی، مصرف دوز بالای کورتیکوستروئید‌ها (بیش از ۲۵۰ mg/d از هیدروکورتیزون و یا دوز معادل آن)، سپسیس، تغذیه انترال، سابقه قبلی خونریزی گوارشی. هدف درمان رساندن PH داخل معدی به بیشتر از ۴ است.


گردآوری: بخش سلامت بیتوته