۲ بحث انحرافی برای نظام سلامت

دکتر علیرضا زالی در تحلیل مسایل و مشکلات این روزهای حوزه سلامت، گفت: در شرایطی که اکنون مسایل نظام سلامت در حال بررسی در کمیسیون تلفیق مجلس شورای اسلامی است، وضعیت نابسامانی بر جامعه پزشکی کشور حاکم شده؛ به طوری که بخش عمده‌ای از مطالبات جامعه پزشکی در بخش دولتی و خصوصی پرداخت نشده است؛ بر همین اساس هم موج فزاینده‌ای از نارضایتی را در آحاد جامعه پزشکی کشور شامل پزشکان، پرستاران و مجموع کارکنان این دو بخش شاهد هستیم.

وی در این باره ادامه داد: تاخیر قابل توجه در پرداخت کارانه گروه‌های مختلف پزشکی طی چند ماه اخیر، اعمال کسورات مختلف از سوی بیمه‌ها، پرداخت به روش علی‌الحساب و ... جزو موارد بسیار جدی است که جامعه پزشکی را دچار مشکلات متعدد کرده است. البته این موضوع تنها به بخش دولتی مربوط نیست و در بخش خصوصی نیز مشکلات عدیده‌ای وجود دارد و بخش قابل توجهی از نقدینگی در حال گردش بیمارستان‌های خصوصی آسیب خورده است.

منابع بیمه‌ای و ۲۰ سال انجماد تعرفه‌ای

رییس کل سازمان نظام پزشکی با ابراز نارضایتی از برخی هجمه‌ها علیه جامعه پزشکی افزود: در شرایطی که جامعه پزشکی روزهای سختی را طی می‌کند، تبیین برخی از مسایل بسیار مهم است؛ این درحالیست که متاسفانه در سال‌های اخیر با فرضیه‌ای موهوم روبرو بودیم و آن اینکه برخی افراد و رسانه‌ها رشد نجومی تعرفه‌ها را مطرح می‌کنند؛ مساله‌ای که موهوم و قابل اثبات است؛ علت هم آن است که کتاب تعرفه‌ها حدود ۲۰ سال در کشور تغییر نکرده بود و به دلیل مشکلات اعتباری بیمه‌ها سالیان سال تعرفه‌های واقعی منجمد شده بود.

وی ادامه داد: به دلیل عدم تکاپوی کافی سازمان‌های بیمه‌گر برای تامین منابع بودجه‌ای، تعرفه‌های پزشکی در سال‌ها و سنوات گذشته همواره با مشکل روبرو بوده و این موضوع مانعی اصلی برای رسیدن به قیمت تمام شده خدمات و قیمت واقعی تعرفه‌ها بود. برخی‌ از تریبون‌های مختلف اعلام می‌کنند که تعرفه‌های پزشکی چندین برابر رشد کرده، این افراد باید در نظر داشته باشند برای حدود ۲۰ سال کتاب تعرفه‌ها که مبنای ارزشگذاری خدمات سلامت در بخش‌های مختلف بوده، متاسفانه تغییری نکرده بود.

زالی افزود: همچنین در حدود ۱۰ تا ۱۵ سال اخیر، رشد سالیانه تعرفه‌ها به گونه‌ای بوده که باز هم عدم همکاری، هماهنگی و مشکلات اعتباری بیمه‌ها موجب شده تا کماکان از قیمت تمام شده خدمات در حوزه سلامت فاصله بگیریم و این امر منجر به بروز مشکلات جدی در سال‌های اخیر بوده است؛ اولین مشکل هم افزایش پرداخت از جیب مردم تحت تاثیر مشکلات تعرفه‌ای و عدم پوشش بیمه‌ای کافی بوده است. همچنین بخشی از این سوبسید را جامعه پزشکی از جیب خودشان پرداخت می‌کردند؛ چراکه اعلام یک قیمت کاذب زیر مبنای واقعیت‌های اقتصادی، به معنای آن است که جامعه پزشکی باید خدمات را به شکل ارزان‌تر و با دور بودن از قیمت واقعی خدمات، ارایه دهد؛ چالشی که کماکان هم ادامه دارد. به عنوان مثال در سال ۹۱ رشد تعرفه‌های آزمایشگاه‌ها صفر درصد بود؛ موضوعی که در تاریخ اقتصاد یک خدمت، بی‌سابقه است و از همان سال ۹۱ مشکلات آزمایشگاه‌ها به صورت کاملا قهقرایی آغاز شد.

شورای عالی بیمه؛ شورایی نامتوازن

وی با اشاره به اقدام انجام شده در سه سال گذشته برای اصلاح نسبی تعرفه‌ها، ادامه داد: با وجود این حرکت با روی کار آمدن دولت یازدهم، اما متاسفانه در دو سال اخیر عدم رشد مکفی تعرفه‌ها و عدم تحقق قیمت واقعی خدمات بهداشتی - درمانی مشکلاتی دیگر را رقم زد. تا کنون استراتژی بیمه‌ها برای سرکوب تعرفه‌ها به دلیل مشکلات نقدینگی و اعتبارات‌شان بوده است. از طرف دیگر شورای عالی بیمه به نظر من شورایی کاملا نامتوازن است و توازنی بین خریدار خدمت و ارایه دهنده آن وجود ندارد و وزارت بهداشت و نظام پزشکی به عنوان دو عنصر اصلی کنشگر در ارایه خدمات، در این شورا در اقلیت مطلق به سر می‌برند و ترکیب شورای عالی بیمه متاسفانه به گونه‌ای است که خریداران در اکثریت قاطع هستند و طبیعتا خریداران خدمت هم به دنبال قیمت ارزان‌تر هستند. این مباحث موجب شده که در سال‌های اخیر واقعیت‌های اقتصادی تعرفه‌ای آسیب خورد. اگرچه در دو - سه سال گذشته حرکت رو به جلو و گام‌هایی در حوزه تعرفه‌ها برداشته شد و شورای عالی بیمه هم همراهی بیشتری را نسبت به سنوات قبل داشت، اما این اقدامات مکفی و کافی نبوده است.

دیرکرد بیمه‌ها را به افزایش تعرفه‌ها نسبت ندهید

وی در پاسخ به برخی اظهارات که دیرکرد بیمه‌ها در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها، پزشکان و ... را به افزایش تعرفه‌ها نسبت می‌دهند، گفت: باز هم قابل اثبات است که چنین نیست. مثال روشن آن هم داروخانه‌ها هستند؛ چراکه داروخانه‌ها در سال ۹۴ پایین‌ترین رشد تعرفه‌ای در حوزه خدمات فنی را طی ۱۰ سال گذشته داشته‌اند. در سال ۹۵ نیز تعرفه داروخانه‌ها کمتر از پنج درصد رشد کرد. طی دو سال ۹۴ و ۹۵ داروخانه‌ها که حدود ۱۲هزار داروخانه فعال در سراسر کشور را شامل می‌شود، مشکلات عمده‌ای دارند؛ این درحالیست که کمترین رشد تعرفه‌ای را داشتند. در حال حاضر هم هشت تا ۹ ماه است داروخانه‌ها مطالبات‌شان را دریافت نکرده‌اند. به انواع روش‌های مدنی نیز متوسل شده‌اند تا مطالبات‌شان را دریافت کنند و با مسوولان مختلف کشور نامه نگاری کرده‌اند.

سهم ناچیز سلامت از GDP

زالی ادامه داد: همچنین مدام از برخی تریبون‌ها می‌شنویم که "درمان چاه ویل است و پول در درمان نریزید"؛ بر اساس واقعیت‌های اقتصادی این مبحث هم کاملا موهوم است. در حال حاضر در میان کشورهای آسیای جنوب غربی و منطقه خلیج فارس شاید جزو معدود کشورهایی باشیم که کمترین بهره‌وری را از GDP در حوزه سلامت و رفاه داریم. وضعیت نامناسبی را در این زمینه هم در مقایسه با رتبه‌های جهانی و هم رتبه‌های منطقه‌ای شاهد هستیم و در منطقه خودمان یکی از کشورهایی هستیم که پایین‌ترین قدر مطلق تخصیص GDP را در حوزه سلامت و رفاه اجتماعی شاهد هستیم.

رییس کل سازمان نظام پزشکی افزود: تقریبا پایین‌ترین میزانی که از منابع عمومی کشورها به حوزه سلامت وارد می‌شود، حدود ۲۰ درصد است و در برخی کشورها این رقم به ۳۰ درصد هم می‌رسد. اما در کشور ما در سال‌های گذشته بین ۹ تا ۱۱ درصد از منابع عمومی‌مان به حوزه سلامت آمده است و با این که از چند روش جدید هم در این زمینه استفاده شده، باز هم در تخصیص منابع از این محل، خیلی عقب هستیم؛ یعنی قدرمطلق تخصیص منابع به حوزه سلامت ازحوزه عمومی کشور کماکان پایین است.

وی ادامه داد: تورم و دیگر مسایل اقتصادی را در نظر داشته باشید و آن را با اعتباراتی که برای حوزه سلامت اختصاص دادند، مقایسه کنید؛ می‌بینید که رقم چندانی را شامل نمی‌شود. از طرف دیگر اعتبارات حوزه سلامت اکثرا روی کاغذ بوده است. آنچه که در بودجه سنواتی برای حوزه سلامت در نظر گرفته شده، عملا تخصیص کافی پیدا نکرده و شرایط اقتصادی دولت به شدت در این تخصیص منابع تاثیر داشته است.

جنگی برای بقاء

زالی در ادامه صحبت‌هایش ضمن انتقاد از برخی اظهارنظرها مبنی بر آنکه "پول طرح تحول جیب پزشکان را پر کرده است"، گفت: متاسفانه از این دست صحبت‌ها هم زیاد شنیده می‌شود؛ این درحالیست که بین ۱۷ تا ۱۹درصد از منابع عمومی در طرح‌های مداخله‌ای بزرگ، سهم پرسنلی اعم از پزشکان، پیراپزشکان، پرستاران، کارکنان پشتیبانی، فنی و ... است که این عدد هم عدد بزرگی نیست. البته در کشور بزرگی مثل آمریکا در طرح ‌obama care بالاتر از ۳۵ درصد از تغییرات پرداختی، شامل گروه پزشکی بود و آمار آن نیز موجود است. اینکه می‌گویند پول‌ طرح تحول در جیب پزشکان رفته، واقعیت خارجی ندارد. با مطالعات میدانی نیز می‌توان اثبات کرد که چندین ماه است مطالبات پزشکان پرداخت نشده و همین امر نارضایتی جدی گروه‌های مختلف جامعه پزشکی را به دنبال داشته است؛ اوج این نارضایتی را می‌توان در آزمایشگاه‌ها مشاهده کرد؛ به طوری که اخیرا با روسای انجمن‌های علوم آزمایشگاهی جلسه داشتیم و شرایط بسیار بحرانی را برای ما تشریح کردند. داروسازان نیز در سراسر کشور تقریبا به استیصال اقتصادی واقعی نزدیک شده‌اند. اکنون داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها، رادیولوژی‌ها و پاراکلینیک‌ها برای بقا می‌جنگند.

۲ بحث انحرافی برای نظام سلامت

وی در ادامه صحبت‌هایش در پاسخ به سوال ایسنا درباره مباحث مطرح مبنی بر ادغام رفاه با وزارت بهداشت، گفت: به نظر من این موضوعی کاملا انحرافی است، چنین ساختاری در شرایط فعلی کشور اصلا به مصلحت نیست و اساسا نه شرایط وزارت رفاه و نه وزارت بهداشت چنین ادغامی را برنمی‌تابد. آنچه که مسوولان وزارت بهداشت به دنبالش هستند، ادغام وزرات رفاه در وزارت بهداشت نیست.

وی افزود: یکی از دستاوردهای بزرگ نظام سلامت پس از انقلاب، ادغام آموزش پزشکی در خدمات بهداشتی و درمانی است. به همین دلیل وزارت بهداری به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تغییر نام داد. بنابراین یک وجه بسیار مهم این وزارتخانه بحث آموزش پزشکی، تحقیق و پژوهش است. ادغام‌هایی نظیر ورود وزارت رفاه به وزارت بهداشت و تشکیل چنین وزارتخانه‌ای می‌تواند آسیب فراوانی به بحث آموزش پزشکی و دستاوردهای پژوهشی کشور وارد کند. با این تغییرات ساختاری نیز معمولا مسایل آموزشی و پژوهشی تحت تاثیر قرار گرفته و به حاشیه رانده می‌شوند. انتزاع آموزش پزشکی و مباحثی از این قبیل بحث‌های انحرافی است که متاسفانه مطرح می‌شود و باعث می‌شود از اصول بسیار مهم دیگر غافل ‌شویم.

وزارت بهداشت به دنبال چیست؟

رییس کل سازمان نظام پزشکی ادامه داد: آنچه که وزارت بهداشت در جستجوی آن است، بحث استقرار تولیت است. بر اساس سیاست‌های کلان نظام سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، وجه تولیتی وزارت بهداشت مورد تاکید قرار گرفته است. وزارت بهداشت برای اینکه بتواند ابزار تولیتی خود را اعمال کند نیازمند یک سری زیرساخت‌ها است. در حال حاضر در حوزه تامین منابع سلامت کشور دو مولفه وجود دارد؛ مولفه تامین منابع که اصطلاحا financing گفته می‌شود و دوم تخصیص منابع است که به آن allocation می‌گویند. نهادی که تولیت را بر عهده می‌گیرد باید بر این دو مولفه اشراف کامل داشته باشد. وزارت بهداشت به عنوان تولیت نظام سلامت باید بتواند در حوزه تخصیص منابع بر اساس اصول و خط مشی‌ خود عمل کند. اما از آنجا که منابع مالی سلامت در بیمه‌ها متمرکز است، وزارت بهداشت اکنون با چالشی جدی روبرو شده است.

وی با اشاره به تاخیر بیمه‌ها در پرداخت‌ها و سیاست‌هایی که با سیاست‌های وزارت بهداشت همخوانی ندارد، افزود: از آنجا که اکنون وزارت بهداشت اختیار لازم را در بازتوزیع منابع نظام سلامت ندارد، با مشکلات متعددی روبرو شده است. برهمین اساس "تجمیع بیمه‌ها" مطرح شده و تاکید بر آن است که این اتفاق بیافتد تا با این تجمیع به سمتی حرکت شود که وزارت بهداشت از اختیار بیشتری در زمینه بهره‌برداری از منابع برخوردار باشد.

زالی در این باره افزود: تا قبل از سال ۸۳ بیمه‌ها در وزارت بهداشت مستقر بودند؛ وزارت بهداشت سیاستگذاری را انجام می‌داد و نهادهای بیمه‌ای به عنوان نهادهای پشتیبان اقتصادی در راستای شورای عالی بیمه مستقر در وزارت بهداشت، حرکت می‌کردند. بعد از سال ۸۳ قانون جامع رفاه تصویب شد و یکی از مقدمات آن انتزاع بیمه‌ها از وزارت بهداشت بود. البته از آنجاکه همه ابعاد این قانون مترقی محقق نشد، چالش‌های آن خود را نشان دادند و امروز بیشتر از گذشته شده‌اند. دوستان در وزارت بهداشت معتقدند تا زمانی که بیمه‌ها در وزارت بهداشت مستقر بودند، می‌توانستند با نظرات و استراتژی‌های خودشان در منابع دخالت بیشتری داشته باشند، اما با انتزاع بیمه‌ها این نقش مدیریتی و اختیاری از بین رفته است. بنابراین وزارت بهداشت معتقد است اگر بخواهد مدیریت را اعمال کند تا زمانی که تجمیع اتفاق نیفتد و وزارت بهداشت قدرت لازم را در بازتوزیع منابع بیمه‌ای نداشته باشد، عملا این تولیت محقق نمی‌شود.

الزام قانونی برای تجمیع بیمه‌ها

رییس کل سازمان نظام پزشکی به قانون برنامه پنجم توسعه اشاره کرد و گفت: در این قانون راهکاری پیشنهاد شده که بیمه‌ها ادغام و تجمیع شوند؛ دو استثناء هم دیده شده بود؛ یکی بیمارستان‌ها و سازمان‌ بیمه‌گر حمایتی درمانی نیروهای مسلح که با اذن مقام معظم رهبری قابلیت پیوستن به نهاد مجتمع بیمه‌ای را دارند و دوم هم بیمارستان‌های ملکی تامین اجتماعی که کماکان ارایه خدمات درمانی مستقیم را دارند. اگر این اصل قانونی اجرا می‌شد، شاید امروز با چنین چالش‌هایی روبرو نبودیم، اما عملا این قانون اجرا نشد.

وی افزود: قانونگذار در زمینه تجمیع بیمه‌ها در برنامه پنجم توسعه اگرچه بار تکلیفی برای دولت ایجاد نکرده و دولت را مجاز برشمرده بود، اما می‌توان از مابقی مواد قانون به نوعی این اجبار و تکلیف نانوشته در قانون را استنباط کرد. به عنوان مثال در قانون پنجم توسعه دولت موظف به تشکیل دو نهاد جدید بود؛ شورای عالی بیمه سلامت و سازمان بیمه سلامت ایرانیان. بنابراین درست است که از لفظ مجاز برای تجمیع بیمه‌ها استفاده شده، اما تشکیل این دو ظرفیت نهادی جدید، بدون تجمیع بیمه‌ها محقق نمی‌شد. بنابراین هدف قانونگذار از تجمیع بیمه‌ها، سیاستگذاری مشترک، دوری از سلایق بیمه‌ای، حرکت به سمت چابک‌سازی بیمه‌ها، کاهش بروکراسی و ... بوده است.

دولت برای بیمه‌ها کاری کند

رییس کل سازمان نظام پزشکی در ادامه صحبت‌هایش گفت: دولت باید برای بالا بردن نقدینگی و افزایش اعتبارات بیمه‌ها کاری بیش از گذشته انجام دهد. بهتر بود این ۸۵۰۰ میلیارد تومانی که در قالب اصلاح بودجه دولت (اوراق قرضه برای بیمه سلامت) را شاهد بودیم، دولت در بودجه سنواتی و انتهای سال گذشته به مجلس ارایه می‌کرد؛ چرا که فاکتور اقتصادی آن هم مشخص بود. اما متاسفانه در بودجه پیشنهادی دولت و در وقت مقتضی این رقم دیده نشد و اکنون هم تبدیل شدن این اوراق قرضه به پول نقد با مشکلاتی همراه است.

زالی در پایان صحبت‌هایش گفت: لازم است با علم به این واقعیت‌ها و سختی‌هایی که وزارت بهداشت در تامین منابع دارد، در مسیری درست حرکت کرد. برای رسیدن به تولیت، ابزار تولیت مورد لزوم است. بخش مهمی از ابزار تولیت در کشور ما در قالب پول، نقدینگی و اتوریته مالی تعریف می‌شود، اما اکنون دوستان ما در وزارت بهداشت فاقد چنین اتوریته‌ای هستند.