بیمه‌ها از چه خدماتی شانه خالی می‌کنند؟

دخت‌ایران - امروزه بهداشت و درمان برای ملت‌ها به عنوان یک حق طبیعی و برای دولت‌ها به مثابه مسئولیتی خطیر که تبعات اقتصادی و اجتماعی فراوان دارد شناخته می‌شود. هزینه‌های درمانِ بیماری‌ها هر روز گزاف‌تر می‌شود و شانه‌های ملت برای تحمل آن نحیف‌تر. شاید تنها راه حمایت از افراد نیازمند به خدمات درمانی به‌کارگیری صندوق‌های بیمه‌گزار باشد. بیمه‌های درمانی از طرق مختلف سازوکارهای را به وجود می‌آورند که در نهایت از تحمیل هزینه‌های درمان به صورت یکجا به سبد مصرفی خانوار جلوگیری و پیگیری فرآیند درمان را امکان‌پذیر می‌کند. هدفی که در سیستم‌های متفاوت بیمه‌ای به شیوه‌های گوناگون محقق می‌شود و کم و کیف اجرائی شدنش با نوع حکومت و تصمیماتی که دولت‌ها اتخاذ می‌کنند ارتباط مستقیم دارد. بدین ترتیب برخی دولت‌ها همچون کانادا مداخله بیشتری در این زمینه دارند و برخی دیگر نظیر امریکا تا همین اواخر و قبل از تصویب قانون اخیر بیمه درمانی در سنای این کشور، از بیمه درمانیِ پایه که به موجب قانون فرد فرد جامعه را تحت پوشش قرار دهد محروم بوده‌اند.

در حقیقت سطح تصدی‌گری دولت‌ها، به‌کارگیری انواع شیوه‌های تأمین منابع مالی و روش‌های پرداخت هزینه‌های درمانی، سیستم‌های بیمه‌ای متفاوتی را به وجود ‌آورده است. ساختار سازمان بیمه‌ای و نحوه عملکرد آن در جامعه ما نیز محصول ترکیب متفاوتی از همین شاخص‌هاست.

در ایران سه طرح بیمه درمانی شامل ۱-بیمه خدمات درمانی، ۲- بیمه تأمین اجتماعی و ۳- بیمه نیروهای مسلح عمده‌ترین فعالیت‌های بیمه‌ای را در سطح کشور انجام می‌دهند. این بیمه‌ها که تحت عنوان بیمه‌های پایه شناخته می‌شوند، در داخل دولت قرار دارند و خدمات درمانی یکسانی را به متقاضیان‌شان ارائه می‌کنند.

براساس قانون برنامه پنجم توسعه، همه‌ مردم می‌بایست از خدمات بیمه‌ پایه درمان برخوردار باشند و دولت مکلف است تا این نوع بیمه را برای تمامی مردم به‌صورت یکسان به اجرا بگذارد. در حالیکه بیمه خدمات درمانی مسئولیت بیمه‌ کارکنان دولت، اقشار آسیب‌پذیر و روستاییان را بر عهده دارد، بیمه تأمین اجتماعی کارگران، خویش‌فرمایان، صاحبان حرف و مشاغل آزاد به علاوه بیکاران مقرری‌بگیر را تحت پوشش قرار می‌دهد. بیمه نیروهای مسلح نیز به ارائه خدمات درمانی به نظامیان مشغول است.

در کنار این صندوق‌های دولتی، بیمه‌گزارهای خصوصی نیز به فعالیت مشغول‌اند و به ارائه بسته‌های بیمه‌ای متنوعی همت کرده‌اند. امروزه مؤسسات خصوصی بیمه‌گر در کشور فعال هستند و مشتریانشان نیز عموما به دو صورت با این مؤسسات در ارتباط‌اند. یا به طور مستقل و بلاواسطه به این مراکز مراجعه و برای دریافت خدمات پیش‌قدم می‌شوند یا به صورت بیمه‌های تکمیلی در کنار بیمه درمانی پایه از آن بهره می‌برند. به عنوان مثال سازمان‌ بیمه سلامت (ارائه‌کننده بیمه خدمات درمانی) علاوه بر ارائه بیمه پایه به کارمندان دولت، بیمه‌های خصوصی را نیز جهت ارائه خدماتی که تحت عنوان بیمه تکمیلی موسوم است، به کار گرفته. برنامه‌ای که ظاهرا موفق بوده و به دلیل تنوع نسبتا بالا و کیفیت مناسب بسته‌های پیشنهادی،‌ رضایتمندی بیشتری را برای دارندگان بیمه‌های خدمات درمانی به همراه داشته است. در این میان، اما سازمان تأمین اجتماعی بر خلاف بیمه خدمات درمانی از پیوستن به بیمه سلامت سرباز زده و عملا افراد تحت پوشش خود را از بسته‌های تکمیلی مناسب و خدمات درمانی بیشتر محروم کرده است. اگرچه امکان استفاده از بیمه‌های خصوصی برای انواع بیمه‌های پایه در قالب بیمه تکمیلی به اشکال متفاوتی امکان‌پذیر است. در حقیقت، سازمان‌ها و شرکت‌های موفقِ تحت پوشش تأمین اجتماعی برای بالابردن رضایتمندی کارکنان خود انواع خدمات رفاهی و درمانی را برای آنان فراهم می‌آورند. به همین منظور سازمان های دولتی و خصوصی که تعداد کارکنان آنها و افراد تحت تکفلشان بیش از ۷۰ نفر باشند، می‌توانند در جهت دستیابی به این هدف، این گروه را تحت پوشش بیمه‌نامه درمان تکمیلی بیمه‌های خصوصی قرار دهند. بدین ترتیب با گسترش بیمه‌های تکمیلی و افزایش تعداد دارندگان آن، این نوع بیمه‌ها به ضرورتی اجتناب‌ناپذیر بدل شده‌اند که به میزان زیادی کاستی‌ها و معایب بیمه‌های پایه را پوشش می‌دهند.

اما بیمه‌های درمانی نیز همچون تمامی انواع بیمه‌ها مقراراتی دارد و به منظور جلوگیری از سوءاستفاده و زیان‌دهی شرکت‌های بیمه‌ای، در قالب و چارچوب‌های خاصی فعالیت می‌کند. این قوانین عموما شامل زمان آغاز بیمه، سهم سازمان بیمه‌ای از هزینه‌های درمانی، سهم بیمه‌گر (کارفرما یا مؤسسه بیمه‌کننده فرد) و بیمه‌شده از پرداخت‌های ماهانه، موارد شمول بیمه، استثنائات و افراد تحت تکفل است. اما چالش‌برانگیزترین بخش از این قوانین عموما به شمول بیمه‌های درمانی و استثنائات آن مربوط می‌شود. یعنی همان خدماتی که سازمان‌های بیمه‌گر مسئولیتی را در قبال پرداخت هزینه‌های آن بر عهده نمی‌گیرند. این استثنائات به طور مشخص با تعریف سازمان‌های بیمه‌گر از بیماری ارتباط دارد. در حقیقت بیمه‌ها تنها هزینه‌های ناشی از آنچه که به مثابه بیماری تعریف می‌شود را متقبل می‌شوند و این تعریف در بیمه‌نامه‌ها با چارچوب خاصی مشخص شده است.

بیماری‌ در قراردادهای‌ بیمه‌ درمانی عموما‌ بدین‌ صورت‌ تعریف‌ می‌شود: هرگونه‌ عارضه جسمی‌ و تغییر نامساعد و اختلال‌ در اعمال‌ عادی‌ و طبیعی‌ اعضا و جهازهای‌ مختلف‌ بدن‌ که‌ از سوی‌ مراجع‌ پزشکی‌ قابل‌ تشخیص‌ بوده‌ و ارتباطی‌ با اعمال‌ ارادی‌ بیمه‌ شده‌ نداشته‌ باشد. بنابراین‌ تعهدات‌ بیمه‌گر عبارت‌ است‌ از جبران‌ کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌‌شدگان‌ که براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌‌شده‌ (سهم بیمه از هزینه‌های درمانی) قابل‌ پرداخت‌ است.

اما این تعریف از بیماری ممکن است بخش مهمی از هزینه‌های درمانی را به این دلیل که مشمول تعریف بالا نمی‌شود از دایره شمول بیمه خارج کند. هزینه‌های درمان اعتیاد از همین نوع است. بیمه‌ها با اشاره به مسئولیت و اختیار فرد معتاد در مصرف مواد مخدر، هزینه‌های درمانی مربوط به آن را نمی‌پذیرند و این مسئله در جامعه‌ای که بر حسب آمار و ارقام موجود بیشترین ابتلا را به این عارضه دارد، نکته قابل تأملی محسوب می‌شود. همچنین بیمه‌ها در برابر نواقص مادرزادی به این دلیل که قبل از آغاز مدت بیمه (قبل از تولد) پدید آمده‌اند، مسئولیتی را برعهده نمی‌گیرند. بدین معنا بسیاری از نواقص مادرزادی همچون لب‌شکری یا خال‌های گسترده‌ای که بدن و صورت فرد را پوشانده‌ و ممکن است از نظر روانی تأثیرات منفی شدیدی برای کودک و خانواده‌ی او به همراه داشته باشد مورد شمول بیمه نخواهد بود.

از سوی دیگر محدود کردن حمایت‌های بیمه‌ای به بیماری‌ها، خود به معنی عدم پوشش بیمه‌ای اقدامات پیشگیرانه است. چنین چارچوبی به طور خود به خودی هزینه‌هایی نظیر مقابله با چاقی را از شمول انواع بیمه از پایه گرفته تا تکمیلی خارج می‌کند. چاقی به عنوان عامل بسیاری از بیماری‌ها شناخته شده و مقابله با آن امری ضروری برای پیشگیری از بسیاری از بیماری‌ها معرفی می‌شود. این در حالی است که هزینه‌های پیشگیری از بیماری در بسیار از کشورها نظیر انگلستان و استرالیا مورد شمول انواعی از بیمه‌ها قرار می‌گیرند.

با این وجود در مواردی شرکت‌های بیمه به تعریفی که خود از بیماری ارائه کرده‌اند نیز وفادار نمی‌مانند و از زیر برخی هزینه‌های درمانی شانه خالی می‌کنند. در این میان بیشترین بی‌توجهی به خدمات و درمان‌های روانشناختی صورت می‌گیرد. لوکس دانستن این خدمات به علاوه هزینه‌های بالای آن‌ها، باعث شده است که هیچ سازمان بیمه‌کننده‌ای آن را در بسته‌های پیشنهادی خود قرار ندهد.

ماه گذشته کارشناس اداره سلامت روان وزارت بهداشت و درمان در مصاحبه با خبرگزاری مهر این نکته را مورد توجه قرار داده است و علی رغم شیوع ۲۱ درصدی اختلالات روانی در جمعیت بالای۱۵ سال کشور، سطح حمایت سازمان‌های بیمه‌گر از این دسته بیماران را اندک و نامطلوب می‌داند. دکتر نیلوفر مهدوی در ادامه می‌افزاید: «بر اساس آمارهای به دست آمده از تحقیقات انجام شده، دختران و زنان ۱۵ سال و بالاتر نسبت به پسران و مردان همسال خود بیشتر به اختلالات روانی نظیر افسردگی و اضطراب مبتلا هستند و عدم درمان مناسب و به موقع این اختلالات موجب بروز مشکل در روابط بین فردی و اجتماعی و همچنین افزایش مرگ و میر در افراد دچار اختلالات روانی می‌شود؛ اما خدمات سازمان‌های بیمه‌گر در قبال این تعداد از افراد مناسب نیست.» وی همچنین محدودیت‌های موجود در بستری طولانی مدت بیماران در بیمارستان‌های روانی را یکی از کاستی‌های موجود معرفی می‌کند. دکتر مهدوی در این گفتگو به طور خاص وضعیت هزینه‌های مشاوره و روان‌درمانی را مورد توجه داده است: «درمان‌های روانپزشکی به دو گروه درمان‌های دارویی و غیردارویی تقسیم می‌شود که انواع مختلف روان‌درمانی‌ها جزء درمان‌های غیردارویی محسوب می‌شوند. انواع مختلف روان درمانی توسط متخصصان روانپزشکی اعصاب و روان و روان‌شناسان بالینی انجام می‌شود و باید توجه داشت که گرچه در این درمان‌ها دارو تجویز نمی‌شود، اما کاملا تخصصی بوده و جنبه درمانی دارد و بنابراین باید مانند دیگر اقدامات بهداشتی و درمانی تحت نظارت وزارت بهداشت و درمان قرار داشته باشد. دکتر مهدوی همچنین تصریح می‌کند: «اغلب سازمان‌های بیمه‌گر، خدمات غیردارویی را برای بیماران دچار اختلالات روانی تحت پوشش قرار نمی‌دهند.»

اینکه قوانین بیمه‌های درمانی باید به نحوی تنظیم شود که از سوءاستفاده افراد سودجو یا ورشکستگی و زیاند‌هی سازمان‌های بیمه‌ای جلوگیری کند، به طور قطع اصلی ضروری و حیاتی در بقا و تداوم مؤسسات بیمه‌گر است. در حقیقت شمول بیمه و میزان مسئولیت سازمان‌های بیمه‌گر باید به نحوی تنظیم شود که راه‌اندازی یک مؤسسه بیمه‌ای سودآورد و دارای توجیه اقتصادی باشد. اما نکته اساسی آن‌جاست که اگر در تعامل منافع بیمه‌گر و بیمه‌شونده نقطه بهینه‌ای انتخاب نگردد و منافع افراد تحت پوشش به اندازه منافع شرکت‌های بیمه‌ای مورد توجه قرار نگیرد، سازوکارهای حمایتی موجود تنها به بازتولید و تعمیق شکاف‌ها و نابرابری‌های اجتماعی می‌انجامد. نمونه‌ای از بازتولید نابرابری‌های اجتماعی در حوزه درمان را می‌توان در درمان‌ بیماری‌های روانی مشاهده کرد. افراد بهره‌مند جامعه با داشتن بضاعت مالی، امکان استفاده از روان‌درمانی، مشاوره و روانکاوی را برای درمان اختلالات و بهبود وضعیت روانی‌شان در اختیار دارند حال آنکه طبقات اجتماعی فرودست به دلیل گران بودن جلسات مشاوره و روانکاوی، در بهترین حالت تنها به درمان‌های دارویی دسترسی می‌یابند. درمان‌هایی که اگرچه اغلب ضروری‌اند اما از آنجا که بدون اصلاح تفکر و حل و فصل مشکلات اساسی و واقعی فرد صورت می‌گیرند، درمانی قطعی و مطمئن نخواهند بود. در یک کلام پوشش هزینه‌های روان‌درمانی توسط شرکت‌های بیمه شرط لازم بهره‌مندی طبقات پایین و متوسط جامعه ایران از سلامت روانی خواهد بود.

عاطفه دورودیان