درمان کمکی برای سرطان سينه

1-چه انواعی از درمانهای اوليه برای سرطان پستان بکاربرده می شوند ؟

درمان اوليه سرطان سينه شامل برداشتن توده ( lumpectomy ) ِ پرتو درمانی و برداشتن سينه ( modified radical mastectomy )می باشد . توده برداری ( lumpectomy ) عبارتست از برداشتن توده سرطانی پستان و مقادير کمی از بافتهای اطراف آن . معمولا اکثر گره های لنفاوی زير بغل نيز برداشته می شوند .متعاقب توده برداری ِ پرتو درمانی سينه انجام می شود . سينه برداری ( modified radical mastectomy ) شامل برداشتن کل پستان ِ اکثر گره های لنفاوی زير بغل و اغلب پوشش روی عضلات قفسه سينه می باشد ِ پزشکان در حال ارزيابی یک روش جديد تکه برداری بنام sentinel lymph node biopsy که در آن فقط يکی از گره های لنفی برداشته شده و از نظر وجود سلولهای انتشار يافته سرطان پستان مورد بررسی قرار می گيرند . پژوهشهای بالينی حاکی از اهميت روز افزون اين روش در درمان سرطان پستان است .

2- چه انواعی از درمانهای کمکی برای سرطان پستان بکار برده می شوند ؟

از آنجائيکه هدف اصلی از درمان کمکی نابود کردن سلولهای سرطانی منتشر شده است ِ درمان معمولا فرا گير است ( systemic )يعنی استفاده از داروهايی که از طريق جريان خون در تمام بدن سير کرده و به سلولهای سرطانی در هر نقطه از بدن می رسد و آنها را تحت تاثير قرار ميد هد . درمان کمکی سرطان پستان شامل شيمی درمانی يا هورمون درمانی ( هر کدام به تنهايی و يا ترکيبی از هر دو ) می باشد .

* شيمی درمانی کمکی : استفاده از داروهايی است که سلولهای سرطانی را می کشند . تحقيقات نشان داده است که استفاده از شيمی درمانی کمکی در مراحل اوليه سرطان پستان به پيشگيری از عود سرطان اوليه کمک می کند ِ شيمی درمانی کمکی معمولا ترکيبی از چندين داروی ضد سرطان است که مشخص شده از بکار گيری تنها يک داروی ضد سرطان موثرتر است .

* هورمون درمانی کمکی : اين روش سلولهای سرطانی را از هورمون استروژن که برخی سلولهای سرطانی پستان برای رشد به آن نياز دارند محروم می کند . در اکثر موارد هورمون درمانی کمکی با استفاده از داروی تاموکسی فن ( Tamoxifen ) انجام می شود ِ مطالعات نشان داده است ِ هنگاميکه تاموکسی فن بعنوان داروی کمکی در مراحل اوليه سرطان پستان تجويز می شود ِ به پيشگيری از عود سرطان اوليه و همچنين پيشگيری از ايجاد سرطانهای جديد در سينه ديگر کمک شايانی می کند .

تخمدانها ِ منبع اصلی توليد استروژن در زمان باروری ( قبل از يائسگی ) می باشند . برای خانمهای مبتلا به سرطان پستان که هنوز يائسه نشده اند از تاموکسی فن برای محروم کردن سلولهای سرطانی از استروژن استفاده می کنند . مطالعه روی داروهايی که توليد استروژن توسط تخمدانها را مهار می کنند ادامه دارد . بطور جايگزين می توان از جراحی برای برداشتن تخمدانها استفاده نمود .

اگرچه اين بخش بيشتر به درمان کمکی فراگير ((systemic )) می پردازد اما گاهی پرتو درمانی موضعی نيز بعنوان درمان کمکی مورد استفاده قرار می گيرد.پرتو درمانی هنگامی بعنوان درمان تکميلی بحساب می آيد که قبل يا بعد از سينه برداری (mastectomy ) انجام شود . هدف از اين اقدام از بين بردن سلولهای سرطانی پستان است که به بافتهای مجاور نظير ديواره قفسه سينه يا گره های لنفی انتشار يافته اند . هنگامی پرتودرمانی ِ درمان اصلی و نه کمکی محسوب می شود که متعاقب عمل جراحی breast sparing انجام شود .

3- چه عواملی روی پيش آگهی بيمار مبتلا به سرطان پستان موثر هستند و اين عوامل چه نقشی در درمان کمکی دارند ؟

عوامل موثر در پيش آگهی ِ شاخصهايي از توده های پستان هستند که به پيش بينی پزشک در احتمال بهبودی بيماری کمک می کند پزشکان هنگاميکه مشغول تصميم گيری در مورد بيمارانی هستند که ممکن است از درمان کمکی نفع ببرند ِ اين عوامل را در نظر می گيرند . برخی از اين عوامل که معمولا در طرح ريزی شيوه درمان سرطان پستان مورد استفاده قرار می گيرند ِ عبارتند از :

* اندازه توده : بين اندازه توده و نتيجه نهايی بيماری ارتباط خيلی نزديک وجود دارد . عموما بيماران دارای توده های کوچک ( قطر 2سانتی متر يا کمتر ) پيش آگهی بهتری نسبت به بيماران با توده های بزرگتر دارند ( خصوصا قطر بيش از 5 سانتی متر )

* درگيری گره لنفاوی : گره های لنفی زير بغل محل شايع انتشار سلولهای سرطان پستان می باشند . پزشکان معمولا تعدادی از اين گره های لنفاوی را برمی دارند تا ببينند آیا آنها حاوی سلولهای سرطانی هستند ؟ اگر سرطان در آنها يافت شد اصطلاحا گفته می شود گره های لنفی (( مثبت )) هستند و اگر پاک بودند به آنها گره های لنفی منفی می گويند ِ اگر سرطان پستان از نوع گره لنفی مثبت باشد ِ احتمال عود در آن از سرطان پستان نوع گره لنفی منفی بيشتر است زيرا اگر سلولهای سرطانی به گره های لنفاوی انتشار پيدا کرده اند ِ احتمال اينکه به نقاط ديگر بدن پخش شده باشند وجود دارد .

وضعيت گيرنده هورمونی : سلولهای پستان حاوی گيرنده های استروژن و پروژسترون ( هورمونهای زنانه ) هستند ِ اين گيرنده ها به بافت پستان اجازه می دهند تا در برابر تغييرات سطح هورمون رشد يافته و يا تغيير پيدا کنند تحقيقات نشان داده است که تقريبا ٣/٢ تمام موارد سرطان پستان حاوی مقادير قابل توجهی گيرنده های استروژن هستند بهمين دليل اين توده ها را اصطلاحا گيرنده استروژن مثبت می نامند ( + estrogen receptor positive = ER) حدود 40 تا 50 درصد تمام موارد سرطان پستان دارای گيرنده های پروژسترون ميباشند و به همين دليل به آنها " گيرنده پروژسترون مثبت می گويند + ‍‍Progestrone reseptor Positiv =PR توده های + ER رشد تهاجمی کمتری نسبت به توده های - ER دارند . نتيجه اینکه پيش آگهی بيماران + ER بهتر از - ER می باشد .

* درجه بندی بافت شناسی : اين واژه اشاره به اين مطلب دارد که سلولهای سرطانی در زير ميکروسکوپ تا چه اندازه شبيه سلولهای طبيعی پستان هستند سرطانهايی که حاوی سلولهای بسيار شبيه به سلول و ساختار طبيعی پستان هستند اصطلاحا خوب تمايز يافته ( well -differeniated ) ناميده می شوند . درمقابل سرطانهايی که سلولهای آن شباهت کمی به سلول و ساختار طبيعی پستان دارد " تمايز نيافته " ( poorly differentiated ) ناميده می شوند . و بالاخره سرطانهايی که حالتی بينابين دو مورد قبلی دارند ِ " کمی تمايز يافته " ( moderately differentiated ) ناميده می شوند . در اکثر موارد سرطان تهاجمی پستان ِ بيماران مبتلا به انواع خوب تمايز يافته پيش آگهی بهتری دارند .

* ظرفيت تزايد سلولی سرطان : اين مطلب اشاره به ظرفيت تقسيم سلولی سلولهای سرطانی برای تشکيل سلولهای بيشتر را دارد . سلولهايی که دارای چنين ظرفيت بالايی باشند اغلب تهاجمی تر بوده و رشد سريعتری نسبت به توده های باظرفيت تزايد سلولی کم دارند . بيماران مبتلا به سرطانهای با رشد آهسته تر پيش آگهی بهتری دارند .

دانشمندان با استفاده از آزمايشهای سنجش سلولی ( flow cytometry ) که شامل اندازه گيری قطعه فاز S می باشد ( S-phase fragment measurment ) ظرفيت تزايد سلولی را تخمين می زنند . فاز S عبارت از درصدی از سلولهای سرطانی می باشد که در حال تقسيم هستند . احتمال عود در سرطانهايی که دارای ميزان بالاتری قطعه فاز S هستند بيشتر است .

* فعاليت ژن سرطان زا ( Oncogene ) : فعاليت اين ژن ( که باعث رشد غير طبيعی سلول می شود ) منجر به غير طبيعی شدن سلولهای يا تبديل آنها به سلولهای طبيعي سرطانی می گردد . بيماران مبتلا به سرطانهايی که حاوی اين ژن بنام HER -2/neu ( ژن erbB-2 هم ناميده می شود ) هستند بيشتر در معرض خطر عود بيماری قرار دارند . برخی مطالعات ارتباط بين اين ژن و مقاومت در برابر برخی داروهای ضد سرطان را مطرح کرده است ولی بهر حال نياز به تحقيق بيشتر در اين زمينه احساس می شود .

* درمان کمکی برای چه کسانی تجويز می شود ؟

اگر چه عوامل موثر در پيش آگهی ( رجوع به بالا ) اطلاعات مهمی را درباره احتمال عود بيماری بدست می دهد ِ ولی اين عوامل قادر نيستند پزشکان را در اظهار نظر صريح در مورد اينکه چه بيمارانی با درمان اوليه بهبود می يابند و چه بيمارانی از درمان کمکی نقع می برند ِ ياری رسانند ِ هنگام تصميم گيری در مورد تجويز درمان کمکی برای سرطان پستان بايد شرايط بيمار، عوامل موثر در پيش آگهی ( که قبلا بحث شد ) وضعيت يائسگی بيمار( يعنی آيا زن وارد دوران يائسگی شده است ؟ ) ِ سلامت فرد و تمايلات شخصی بيمار را مد نظر قرار دارد . رهايی از اين روند پيچيده تصميم گيری تنها با مشورت با يک پزشک متخصص در درمان سرطان که اصطلاحا سرطان شناس ( Oncologist ) ناميده می شود ِ ميسر است . تحقيقات بالينی انجام شده حاکی از پيشرفتهايی در زمينه شناخت بيمارانی است که از درمان کمکی نفع می برند و همچنين شناخت بيمارا نی که نيازی به اين درمان ندارند ( به سوال 8 رجوع شود ) .

4- چه زمانی درمان کمکی آغاز می شود ؟

معمولا درمان کمکی طی 6 هفته بعد از عمل جراحی آغاز می شود ِ اگر درمان کمکی ديرتر از اين زمان آغاز شود پزشکان نمی توانند بفهمند که درمان کمکی تا چه اندازه در کاهش شانس عود بيماری موثر می باشد .

5- درمان کمکی چگونه داده می شود و چه مدت طول می کشد ؟

شيمی درمانی از طريق دهان و يا تزريق داخل رگ به بيمار داده می شود . در هر دو مورد دارو نهايتا وارد جريان خون شده و به تمام بدن می رسد . شيمی درمانی بصورت ادواری برای بيمار تجويز می شود يعنی دوره های درمان و متعاقب آن دوره های استراحت و تکرار مجدد اين دوره . اکثر بيماران درمان را بصورت سرپايي در بيمارستان و يامطب پزشک دريافت می کنند . شيمی درمانی کمکی معمولا 3 تا 6 ماه بطول می انجامد .

در هورمون درمانی کمکی ِ تاموکسی فن از طريق دهان به بيمار داده می شود . تاموکسی فن وارد گردش خون شده و به تمام نقاط بدن می رسد ، اکثر خانمها اين دارو را هر روز برای مدت 5 سال دريافت می کنند ، تحقيقات نشان داده است که تجويز تاموکسی فن برای مدت بيش از 5 سال موثرتر از مصرف 5 ساله آن نخواهد بود ، در خانمهايی غير يائسه ممکن است برای مهار عملکرد تخمدان ، هورمونها را بصورت تزريقی تجويز نمايند . بعنوان يک روش جايگزين می توان از عمل جراحی برداشتن تخمدانها استفاده کرد .

6- برخی از عوارض جانبی درمان کمکی چيست و چه کاری برای رفع آنها می توان انجام داد ؟

عوارض جانبی داروهای شيمی درمانی در درجه اول به نوع داروی مصرفی توسط بيمار بستگی دارد . البته در هر روش درمانی ِ عوارض جانبی از فردی تا فرد ديگر متفاوت است ، عموما داروهای ضد سرطان روی سلولهايی که در حال تقسيم سلولی سريع هستند اثر می گذارند . اين حالت شامل سلولهای خونی که وظيفه مبارزه با عفونتها ، ايجاد انعقاد خون و حمل اکسيژن به بافتهای بدن را دارند ، نيز می شود . وقتی سلولهای خونی تحت تاثير داروهای ضد سرطان قرار می گيرند ، بيمار بيشتر مستعد گرفتن عفونت شده ، براحتی دچار خونريزی و کبودی می شود و حتی ممکن است نيروی کمتری در طی درمان و کمی بعد از آن داشته باشد . سلولهای فوليکول مو و نيز سلولهای دستگاه گوارش هم بسرعت تقسيم می شوند . در نتيجه بيمارانی که شيمی درمانی در يافت می کنند ممکن است موهايشان را از دست داده و عوارض ديگری نظير از بين رفتن اشتها ، تهوع و استفراغ ، اسهال و يا زخمهای دهانی در آنها مشاهده شود . پزشکان برای کنترل تهوع و استفراغ ايجاد شده از شيمی درمانی اقدام به تجويز داروهای مناسب می نمايند ، همچنين پايش بيمار( monitoring ) برای پيشگيری يا درمان ساير عوارض شيمی درمانی انجام می شود و اگر مشکل ادامه پيدا کرد حتی ممکن است دوز دارو و يا پروتکل درمانی را تغيير داد . علاوه بر اين پزشکان به خانمهايی که بدليل تعداد کم سلولهای خونی ، استعداد بيشتری در ابتلا به عفونت دارند ، توصيه می کنند از مکانهای شلوغ و يا افراد بيمار و سرماخورده پرهيز کنند .

عوارض جانبی ناشی از داروهای شيمی درمانی عموما کوتاه مدت است و معمولا در دوره های استراحت و يا کمی بعد از خاتمه درمان فروکش می کنند .

معمولا عوارض جانبی تاموکسی فن شبيه تعدادی از علائم دوران يائسگی است ، شايعترين اين عوارض شامل گرگرفتگی ، خروج ترشحات از واژن و تهوع می باشد ، البته همانطور که در برخی خانمها علائم يائسگی بروز نمی کند در برخی بيماران نيز که تاموکسی فن دريافت می کنند اين عوارض ديده نمی شود .

پزشکان ، بيمارانی را که تاموکسی فن می گيرند بدقت از نظر بروز عوارض جانبی تحت نظر قرار ميدهند ، خانمهايی که اين دارو به آنها داده می شود خصوصا اگر همراه با آن شيمی درمانی هم دريافت می کنند بيشتر در معرض خطر ايجاد لخته د ر رگها می باشند . خطر ايجاد لخته با تاموکسی فن مشابه خطر ايجاد آن در درمان جايگزين با استروژن می باشد . همچنين تاموکسی فن احتمال بروز خونريزيهای مغزی را افزايش می دهد .

در بين خانمهايی که سابقه عمل جراحی برداشتن رحم ( hysterectomy ) ندارند ، بهنگام دريافت تاموکسی فن خطر ايجاد سرطان آندومتر ( سرطان بافت مخاطی رحم ) و سارکومای رحم ( سرطان ديواره عضلانی رحم ) در آنها افزايش میابد . بيمارانيکه تاموکسی فن می گيرند حتما بايد از نظر معاينات منظم لگنی ، مرتب به پزشک خود مراجعه کنند و در صورت وجود درد لگنی و هر گونه خونريزی غير طبيعی واژن ، تحت معاينه دقيق قرار بگيرند مطالعات دقيق نشان داده است که منافع درمان کمکی در افزايش شانس بيمار برای بقاء ، بيشتراز خطرات ناشی از عوارض آن است . اما هنوز هم اين مسئله مهم است که خانمهای بيمار در مورد درمانی که می گيرند يا عوارض جانبی داروها توسط پزشک و يا مراکز مراقبت سلامتی آگاه شوند .

7-چگونه پزشکان و دانشمندان به پرسشهای مربوط به درمان کمکی سرطان پستان پاسخ می دهند ؟

پزشکان و دانشمندان در حال انجام تحقيقاتی هستند که آزمونهای بالينی ( clinical trials ) ناميده شده و هدف از آن يافتن شيوه های موثرتر درمان سرطان پستان می باشد . در اين مطالعات ، محققين دو يا تعداد بيشتری از گروههای بيماران را که درمانهای مختلف دريافت می کنند باهم مقايسه می نمايند ، اين پژوهشها می تواند نشان دهد که آيا روشهای نوين درمانی در مقايسه با روشهای استاندارد موثرتر هستند يا خير ؟ علاوه بر اين پزشکان در اين مطالعات به مقايسه بروز عوارض جانبی در گروههای مختلف می پردازند .

بيمارانيکه در اين آزمونها شرکت می کنند از اولين فرصت برای بهره بردن از روشهای جديد درمان استفاده کرده و علاوه براين به ارتقای دانش پزشکی کمک می کنند ، خانمهايی که داوطلبانه در اين آزمونها شرکت می کنند می توانند از پزشک خود در مورد اين مطلب که آيا اين شيوه برای آنها مناسب است ؟ سوال نمايند .