.svg)
نامه سرپرست سازمان نظام پزشکی به آملی لاریجانی
پارسینه: سرپرست سازمان نظام پزشکی، در نامه ای به رئیس دستگاه قضاء، نقطه نظرات و ایرادات سازمان نظام پزشکی در خصوص پیش‌نویس لایحه تعزیرات قانون مجازات اسلامی (حوزه سلامت) را مطرح کرد.
محمدرضا ظفرقندی رئیس شورای عالی و سرپرست سازمان نظام پزشکی طی نامه‌ای به آیت الله آملی لاریجانی رئیس قوه قضائیه نقطه نظرات و ایرادات سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران در خصوص پیش‌نویس لایحه تعزیرات قانون مجازات اسلامی (حوزه سلامت) را طی نامه‌ای به ایشان منعکس نمودند.
در متن این نامه آمده است: ضمن سپاس از توجهات جنابعالی به تمشیت امور پزشکی در جریان تدوین لوایح قضایی و نیز رعایت شأن این قشر فرهیخته در فرآیند دادرسی و اجرای احکام با عنایت به تدوین پیش‌نویس لایحه تعزیرات قانون مجازات اسلامی (جرائم مربوط به حوزه سلامت) نکاتی به شرح پیوست را به استحضار می‌رساند.
توج‌ها آنکه بسیاری از مواد و موضوعات مندرج در پیش نویس، اساساً در حقوق کیفری محلی از اعراب ندارد. بدیهیست وضع احکام تکلیفی و تعاریف، جزیی از قانون کیفری نبوده و شایسته است این احکام در جای خود وضع و درج شده و تنها از میان آن‌ها افعال و ترک افعال مجرمانه به قانون کیفر راه یابد. همانگونه که قانون جزا به اصل مالکیت نمی‌پردازد بلکه تعاریف و حدود آن به تفصیل در قانون مدنی آمده و تنها احکام کیفری به قانون جزا راه یافته است.
با عنایت به موارد معنونه فوق شایسته به نظر می‌رسد که در پیش‌نویس لایحه فوق صرفاً به اصلاح مفهوم تقصیر پزشکی و تفاوت میان قصور و تقصیر و مجازات آن (ماده ۶۱۶ فصل پنجم تعزیرات قانون فعلی و ماده ۱۰ پیش‌نویس ارسالی) پرداخته شود و سایر امور و مواد از این لایحه حذف شده، در آتیه و در جای خود مورد توجه و بازبینی قرار گیرند.
ضمناً و از آنجا که این لایحه مؤخر و الحاقیه بر قانون اصلی مجازات اسلامی است و با امعان نظر به اسلوب غالب قانون مجازات اسلامی و مؤلفه‌های «جرم زدایی»، «تقلیل مجازات حبس»، «حبس‌زدایی» و فصول مربوط به مجازات‌های جایگزین، به نظر می‌رسد این لایحه که در آن ۲۷ بار کلمه حبس به کار برده شده، در تناقضی آشکار با قانون مجازات اسلامی به عنوان یکی از قوانین مادر، قرار دارد؛ بنابراین پیشنهاد می‌شود در پروژه و فرآیند جداگانه‌ای مجموعه قوانین مرتبط با اعمال حرفه پزشکی در کشور تجمیع و در ضمن آن اصلاحات لازم صورت گیرد.
سازمان نظام پزشکی آمادگی خود را جهت همکاری در تنقیح و اصلاح این لایحه و سایر موارد مرتبط با اعمال حرف پزشکی اعلام می‌دارد.
امید است بازنگری دقیق‌تر این لایحه، قانون را از انسجام و استحکامی کافی برخوردار سازد.
نقطه نظرات و ایرادات سازمان نظام پزشکی
در ابتدا ذکر این نکته مهم ضروریست که در غالب کشور‌های صاحب سبک، مجموعه قوانین راجع به امور پزشکی و سلامت عمومی به صورت جداگانه یا فصلی از قوانین مادر تدوین می‌شوند.
تجمیع این قوانین اسباب یکپارچگی آن‌ها است و قانونگذار در مواردی که قصد افزودن یا هر تغییر دیگری به تأسیس‌های حقوقی در حیطه پزشکی را داشته باشد نیز با توجه به جمع بودن این قوانین، از نقض و نسخ بی‌مورد یا ایجاد ابهام و تضاد میان آن‌ها تا حدی زیادی مصون خواهد ماند.
ضمناً بسیاری از نکاتی که در مجموعه حاضر مورد توجه قرار گرفته اساساً در حقوق کیفری محلی از اعراب ندارد.
با توجه به اینکه وضع احکام تکلیفی و تعاریف، جزیی از قانون کیفری نیست، شایسته استاحکام در جای خود وضع و درج شده و از میان آن‌ها تنها افعال و ترک افعالی که جنبه‌ی مجرمانه دارند به قانون کیفری راه یابند. همانگونه که قانون جزا به اصل مالکیت نمی‌پردازد و تعاریف و حدود آن به تفصیل در قانون مدنی آمده و تنها احکام کیفری به قانون جزا راه یافته است.
از این روست که اساساً محل تعریف مؤسسه پزشکی یا پروانه رسمی یا جایگاه نظارتی وزارت بهداشت یا اختیارات آن نمی‌تواند جزیی از قانون جزای عمومی یک کشور تلقی گردد؛ بنابراین پیشنهاد می‌شود در پروژه و فرآیند جداگانه‌ای مجموعه قوانین مرتبط با اعمال حرفه پزشکی در کشور تجمیع و در ضمن آن اصلاحات لازم صورت گیرد.
تمثیلاً، قانون راجع به امور پزشکی و دارویی، قانون مبارزه با بیماری‌های آمیزشی و واگیردار، قانون اجازه پیوند اعضا از بیماران مرگ مغزی، قانون سقط درمانی، قانون نحوه اهدای جنین به زوجین نابارور، قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی به عنوان واضع مقررات راجع به اعمال حرف پزشکی، قانون حمایت از خانواده در خصوص امور مربوط به بررسی‌های پزشکی، قانون چگونگی تعیین صلاحیت شاغلان حرف پزشکی، قانون تعزیرات حکومتی در امور بهداشتی و درمانی از زمره قوانین مرتبط با اِعمال حِرَف پزشکی هستند که باید با تجمیع و به روز رسانی، شالوده مجموعه قوانین پزشکی کشور (Medical Act/Code) را تشکیل دهد.
از حیث مرور سوابق نیز تأکید می‌گردد، در حدود سال ۱۳۸۵ تیمی از پزشکان و حقوقدانان و قضات برجسته کشور در همگامی و همراهی با کشور‌های صاحب سبک، قدم پیش گذاشته و نخستین پیش‌نویس قانون سلامت روان کشور را (Mental Act/Mental Health Act) تنظیم و به وزارت بهداشت تقدیم کردند، که قرار بود از زمره فصول مهم و اصلی کد پزشکی ایران قرار گیرد که متأسفانه در ورطه بی‌سامانی و فراموشی افتاد.
بدیهی است در سایه این ابتکار خواهیم توانست ضمن تعریف جدید حقوقی و علمی از تقصیر پزشکی و تعیین حدود آن به مفاهیمی نظیر خطا، اشتباه، عارضه جانبی، بدتشخیصی، بد درمانی، درمان نابجا، اتوپسی بیمارستانی، سقط درمانی، رضایت آگاهانه، مسؤولیت بیمار، رازداری پزشکی، شرح وظایف و صلاحیت‌ها پزشکی و نظایر آن نیز بپردازیم و با به کارگیری ظرفیت‌های مترتب بر تقنین، از اثر بازدارندگی کیفری نیز جهت اعتلای اِعمال حرفه پزشکی و حفظ سلامت آحاد جامعه استفاده کنیم. بدیهی است در این راه دانشکده‌ها پزشکی و حِرَف وابسته و انجمن‌های علمی و سازمان نظام پزشکی به عنوان نهاد‌های علمی و صنفی و حرفه‌ای سهم شایان خود را در این مهم ادا خواهند کرد.
با عنایت به موارد فوق شایسته به نظر می‌رسد که در پیش‌نویس صدرالذکر صرفاً به اصلاح مفهوم تقصیر پزشکی و تفاوت میان قصور و تقصیر و مجازات آن (ماده ۶۱۶ فصل تعزیرات قانون فعلی و ماده ۱۰ پیش‌نویس ارسالی) پرداخته شود و سایر امور و موارد و مواد از این لایحه حذف شده، در آتیه و در جای خود مورد توجه و بازبینی قرار گیرند.
از آن جایی که این لایحه مؤخر و الحاقیه به قانون اصلی مجازات اسلامی است و با امعان نظر به اسلوب غالب قانون مجازات اسلامی که بر مؤلفه‌های «جرم زدایی»، «تقلیل مجازات‌های حبس»، «حبس زدایی» و فصول موسع مجازات‌های جایگزین حبس مترتب است به نظر می‌رسد این لایحه که در آن ۲۷ بار کلمه حبس به کار برده شده است در تناقضی آشکار با قانون مجازات اسلامی که از قوانین مادر محسوب می‌شود، قرار دارد.
نکته دوم از آنجا که در قانون اساسی «یکسان بودن» در برابر قوانین و مسائل قضایی از اصول مصرحه است، بار ترجیحی و مشدد لایحه مزبور در رابطه با صاحبان حرف پزشکی سئوال انگیز است، نکته مهم دیگر اختلاط و امتزاجی است که در تدوین لایحه مزبور برای مجازات صاحبان حرف پزشکی که اقداماتشان به نیت درمان بیماران است با گروه‌های غیر ذیصلاح که با جرایم خوراکی، بهداشتی و آشامیدنی نفوس شهروندی را در معرض خطر قرار داده‌اند به عمل آمده و لازمست در این زمینه تفکیکی قطعی صورت پذیرد.
از سایر نکات مهم در برخورد با تخلفات صاحبان حرف پزشکی آن است که در طول نیم قرن اخیر بر احصای مجازات این تخلفات آن هم به عنوان قصور حرفه‌ای، در قالب مجازات‌های انتظامی تکیه شده است. از این رو «جرم انگاری» این تخلفات حرفه‌ای ارائه خدمات پزشکی و ریسک پذیری پزشکان در مقوله درمان‌های پیچیده را با مشکل مواجه خواهد ساخت.
علاوه بر موارد فوق در برخی از مواد لایحه مزبور نیز ایراداتی وجود دارد که ذیلاً به آن اشاره می‌شود:
لازم است مجدداً تصریح گردد که غالباً تخلفات پزشکی در زمره قصور بوده و غیر عمد تلقی می‌شوند و تاکنون نیز در قوانین نظام پزشکی و پزشکی قانونی جرم انگاری صورت نپذیرفته است و احصای این موارد در زمره جرایم منجر به افزایش بی‌رویه و غیر ضرور پرونده‌های قضایی خواهد شد. با توجه به قاعده عمومی احسان و نفس عملکرد صاحبان حرف پزشکی که نوعاً هدف نجات بیمار است، با ملحوظ داشتن ملاحظات علمی، فنی و حرفه‌ای، اقدامات پزشکی در زمره «کمک» به بیماران بوده و نیت تیم پزشکی بر اقدامات انسان دوستانه استوار است. بر همین اساس نیز در هر ۳ دوره اداره قوه محترم قضاییه بخش‌نامه‌های مؤکدی توسط رؤسای محترم قوه قضاییه جهت عدم به کارگیری مجازات حبس در مراجع رسیدگی به پرونده‌های تخصصی پزشکی ابلاغ شده است. در سال‌های اخیر نیز در صورتی که در مراجع محترم قضایی حکم مجازات زندان برای صاحبان حرف پزشکی در موارد قصور صادر شده، با دستور صریح ریاست محترم قوه قضاییه مشکل برطرف گردیده است.
۱) در رابطه با ماده ۱ قسمت مربوط به امور پزشکی پیش‌نویس لایحه اصلاح فصل تعزیرات قانون مجازات اسلامی، استفاده از عنوان «پروانه رسمی» مبهم است، زیرا اگر منظور پروانه مطب و پروانه اشتغال باشد مرجع صادر کننده آن سازمان نظام پزشکی است و اگر منظور از پروانه رسمی «پروانه دائم» است در سال‌های اخیر صدور پروانه دائم توسط وزارت بهداشت متوقف شده و اساساً این پروانه محذوف شده است.
ضمن اینکه در ماده ۱ در بند الف. تفکیک بین گروه‌های ذیصلاح پزشکی که فاقد پروانه مطب هستند با افراد غیر مجاز و فاقد صلاحیت در امور پزشکی صورت نپذپیرفته است در حالی که اساساً دو موضوع کاملاً جداگانه هستند. در حال حاضر موارد زیادی از فارغ‌التحصیلان گروه پزشکی وجود دارند که در حال خدمت‌رسانی به آحاد مردم شریف کشورمان هستند و بر اساس آیین‌نامه‌های وزارت بهداشت مجاز به داشتن پروانه مطب نیستند، و این گروه با آن دسته از افرادی که فاقد هر گونه صلاحیت حرفه‌ای و علمی بوده و در امور پزشکی دخالت غیر مجاز می‌کنند تفاوت جدی دارند. این موضوع مجدداً در ماده ۱۴ لایحه مذکور مطرح است.
ضمناً در تبیین ابهام ماده ۱ لازم به تصریح است که بر اساس قوانین فعلی جهت پرداختن به حرف پزشکی علاوه بر مجوز‌های صادره توسط وزارت بهداشت الزام به عضویت در سازمان نظام پزشکی نیز وجود دارد.
در مورد تبصره ت. ماده یک بحث مقاومت در مقابل بازرسان کاملاً مبهم است. شایان ذکر است در حال حاضر قواعد و نظاماتی در خصوص حدود صلاحیت و اختیارات بازرسان و مدارکی که لازمست اجباراً در اختیار آنان قرار گیرد وجود ندارد؛ لذا حذف این تبصره با توجه به ابهامات موجود و نیز جهت ممانعت از عملکرد سلیقه‌ای در آینده، بهتر به نظر می‌رسد.
۲) در مورد تبصره ۱ مفهوم «جرم ارتکابی مشهود» در حوزه پزشکی کاملاً مبهم و غیر قطعی است و از این رو تفسیر‌های متفاوت و متناقض از این عبارات ممکن است به حقوق اساسی شاغلان حرف پزشکی خدشه وارد کند. ضمن اینکه در مطب‌ها و مؤسسات پزشکی حفظ نظم از اصول مهم ارائه خدمات بوده و باید بحث عدم خدشه به نظم مطب‌ها و مؤسسات پزشکی در این تبصره ملحوظ نظر قرار گیرد.
۳) در مورد تبصره ۳ ماده یک علاوه بر فوت مؤسس بحث حجر و مواردی از این قبیل که کفایت فرد جهت اداره یک مؤسسه پزشکی را با چالش روبرو می‌سازد نیز مهم بوده و نیازمند چاره‌جویی قانونی است. ضمن آنکه در همین تبصره ۳ حدود اختیارات بعض یا کل وراث محل تأمل است.
۴) در تبصره ۴ لازم به ذکر است در گذشته دانشگاه‌های علوم پزشکی به عنوان اجزای وزارت بهداشت در برخورد با تخلفات مراکز تهیه و توزیع موارد خوردنی و آشامیدنی به ویژه با توجه به نحوه و محل فعالیت این مراکز و نیز بحث فوریت زمانی جهت جلوگیری از جابجایی مراکز متخلف، خلاء قانونی وجود داشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی جهت برخورد قاطع با این تخلفات بهداشتی نیاز به افزایش قدرت ناظرین مربوطه داشته‌اند. بدیهیست این موضوع با فعالیت پزشکان و سایر صاحبان حرف پزشکی سنخیتی ندارد، زیرا پزشکان و صاحبان حرف پزشکی و مؤسسات مربوطه از نظر هویتی شناخته شده‌اند و از نشانی مشخص و ثبات مکانی لازم برخوردار هستند؛ بنابراین اضافه کردن پزشکان و صاحبان حرف پزشکی در متن این تبصره به نظر ضرورتی ندارد و اساساً تخلفات صاحبان حرف پزشکی با جرایم بهداشتی و غذایی مراکز تهیه و توزیع مواد غذایی، آرایشی و بهداشتی که بر اساس منافع سود جویانه سلامت آحاد مردم را به خطر می‌اندازند ماهیتی متفاوت دارند.
۵) در رابطه با تبدیل گزارشات بازرسان وزارت بهداشت به گزارش «ضابطان دادگستری» مشکلات متعددی وجود دارد، ضمن اینکه متأسفانه در مواردی از سراسر کشور گزارشاتی مبنی بر تخلفات مبتنی بر تبانی، ارتشا و سوء استفاده شغلی در مورد بازرسان وزارت متبوع گزارش شده است. سلامت حرفه‌ای کارشناسان وزارت متبوع در پاره‌ای از موارد با تردید مواجه است. از طرف دیگر کارشناسان وزارت بهداشت فاقد دانش و نگرش حقوقی هستند و در امور مربوطه ممکن است دچار رفتار‌های افراطی یا تفریطی گردند. از آنجا که در حال حاضر دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور به دلیل مشکلات اعتباری با کمبود بازرس و کارشناسان خبره روبرو هستند و در مواردی اجباراً از افرادی که ضرورتاً کفایت کامل جهت بازرسی را ندارند از نیرو‌های با تجربه کمتر و فاقد آموزش‌های لازم بهره می‌برند. با وجود چنین بافت پرسنلی، تنوع و بسط اختیارات بازرسان می‌تواند با فساد فراوان همراه گردد و معقول نخواهد بود که بر اساس گزارش آن‌ها و بدون سیر مراحل قانونی، توسط نیروی محترم انتظامی اجازه مهر و موم کردن یک واحد پزشکی را داشته باشند. به ویژه این اشکال در شهر‌های کوچک که پاره‌ای عوامل اجتماعی و بومی نیز ذی مدخل است می‌تواند مشکلات فراوان‌تری را ایجاد نماید.
۶) در مورد تبصره ۵ پیشنهاد می‌شود که سازمان نظام پزشکی نیز جزء نهاد‌های ذیصلاح در آموزش‌های لازم برای کمک‌های اولیه قرار گیرد. در مورد ماده ۲ جهت جلوگیری از بروز مشکلات و ابهامات آتی لازمست به صراحت بحث هر کس به «غیر کادر پزشکی» اطلاق یابد.
۷) در مورد ماده ۴ در حال حاضر بحث «صلاحیت حرفه‌ای» از امور پیچیده و پر مناقشه و پر چالش سال‌های اخیر برای وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی بوده است. از یک طرف ماهیت پویا و از سوی دیگر افزایش رشته‌های پزشکی موجب گسترش و تعمیق و توسعه مهارت‌های تخصصی و حرفه‌ای می‌شوند و نسبت به زمان گذشته این صلاحیت‌ها و مهارت‌های حرفه‌ای رو به تزاید است. از این رو در سال‌های اخیر بحث «همپوشانی» رشته‌های پزشکی و وابسته به صورت چشمگیری در حال گسترش بوده و این امر تفکیک صلاحیت‌های حرفه‌ای را با مشکلاتی روبرو می‌سازد و با توجه به تنوع مداخلات روزافزون پزشکی، گسترش و افزایش تداخلات بین رشته‌ای بیش از گذشته جلب توجه می‌نماید. این موضوع آن قدر مهم و در عین حال پیچیده شده است که وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی از سال ۷۶ تاکنون درگیر این چالش‌ها بوده و هنوز نسخه واحد و جامعی جهت تبیین تفکیکی صلاحیت‌های حرفه‌ای حاصل نشده است؛ لذا بعید است چنین معضلات غامضی صرفاً با صدور یک آیین‌نامه توسط وزارت بهداشت قابل حل و فصل باشد.
از یک طرف وقتی جان انسان در خطر باشد، طبیب و صاحبان حرف پزشکی وظیفه دارند تمام تلاش‌های خود را جهت نجات جان بیمار یا مصدوم به عمل آورند، و اگر در این زمینه توفیقی حاصل نشود مفهوم آن ارتکاب جرم خواهد بود. از طرف دیگر هنوز در بسیاری از نقاط کشور به ویژه مناطق نابرخوردار امکان دسترسی به همه تخصص‌ها و فوق‌تخصص‌ها حاصل نیست و پزشک مستقر در این مراکز لازمست به صورت حداکثری بخشی از نیاز‌های درمانی را پوشش دهد که ممکن است در راستای تخصص او نباشد.
۸) در مورد ماده ۵ علاوه بر پزشکان، اشتغال سایر صاحبان حرف پزشکی نیز مهم است، ضمن آن که تاکنون شرایط به کارگیری یا تحصیل تخصصی اتباع خارجی به خوبی تعریف نشده و این ماده را با ابهاماتی روبرو می‌سازد.
«اعطای شماره نظام پزشکی در موارد خاص» نیز می‌بایست توسط وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی در قانون مورد توجه قرار گیرد.
۹) در مورد ماده ۶ از «افراد فاقد صلاحیت» باید ابهام‌زدایی گردد.
۱۰) در مورد ماده ۷ موارد ذکر شده عمدتاً تخلفات حرفه‌ای و انتظامی هستند که بر اساس آیین‌نامه‌های انتظامی نظام پزشکی مجازات‌های حرفه‌ای و انتظامی برای آن در نظر گرفته شده است و تبدیل این عناوین و مصادیق به «جرم» موجب می‌شود رسیدگی به این مسائل از یک حوزه کارشناسی و تخصصی ذیربط به مراجع قضایی منتقل شود که موجب تراکم غیر ضروری پرونده‌های قضایی خواهد شد. همچنین لازم است واژه‌ها و عناوین عوام فریب، گمراهی و وعده فریبنده شفاف شوند.
۱۱) در مورد بند ت. ماده ۷ با توجه به اختیارات مسئولین فنی داروخانه‌ها، این داروساز‌ها می‌توانند در مورد نسخ دریافتی مداخلاتی علمی و کارشناسی را انجام دهند که بدیهی است به منزله دخل و تصرف در نسخه تلقی نمی‌گردد، از طرفی با توجه به تحریم‌های ظالمانه، ممکن است تأمین دارو‌ها در ماه‌های آینده با چالش روبرو شود و در بسیاری از موارد داروخانه‌ها اضطرراً جهت تأمین نسخ دارویی از «دارو‌های مشابه» بهره ببرند که از این الزام ناخواسته نباید به عنوان دخل و تصرف یا تغییر در نسخ استنباط شود.
از طرفی در حال حاضر هنوز برخی از پزشکان در نسخ خود اقلام دارو‌های خارجی را مندرج می‌کنند که در مواردی داروساز لازمست جهت صیانت از نظام ملی دارویی صرفاً فرم ژنریک دارو و نه نوع خارجی آن را ارائه دهد که این امر نیز ضرورتاً به منزله تغییر در نسخ نیست.
۱۲) همچنین در مورد تبصره ۱ لازم به ذکر است گاهی دارو‌هایی ممکن است از نظر فرمول و مواد مؤثر با هم تفاوت داشته باشند، ولی در یک «گروه دارویی» قرار گیرند و داروساز ممکن است بر اساس دانش خود دارویی از آن گروه مربوطه را جایگزین داروی مندرج در نسخه نماید که اگرچه از نظر فرمول و مواد مؤثر متفاوت است، ولی به دلیل موجود بودن در یک گروه از اشتراکات اثربخشی فارماکولوژیک برخوردار باشد. به طور مثال در مورد پاره‌ای از دارو‌های گوارشی و یا دارو‌های ضد التهابی غیر استروئیدی این موضوع صدق می‌کند.
۱۳) تبصره ۴ ماده ۷ گویا و واضح نبوده و می‌تواند تفسیر به رأی گردد که در این صورت امکان سوء استفاده توسط افراد غیر ذیصلاح به وجود آمده و می‌تواند باب و دخالت‌های غیر مجاز در امور پزشکی را مفتوح نماید.
۱۴) در مورد ماده ۸ مجدداً شایسته به نظر می‌رسد که باید بین گروه‌های پزشکی و ذیصلاح با افراد غیر مجاز و غیر گروه‌های پزشکی تفکیک قائل شد.
۱۵) همچنین در مورد تبصره ماده ۸ با توجه به شرح وظایف قانونی سازمان نظام پزشکی در مورد تبلیغات حوزه سلامت، اخذ نظر کارشناسی از سازمان نظام پزشکی در متن تبصره مزبور نیامده که موجب بروز تعارض قانونی خواهد شد.
۱۶) در مورد ماده ۹، این ماده تداخل جدی با ماده ۲۸ قانون سازمان نظام پزشکی دارد و تمام موارد بر شمرده در ذیل ماده شأن و قابلیت رسیدگی در هیأت‌های انتظامی نظام پزشکی سراسر کشور در «قالب تخلف انتظامی» دارد و نیازی به «جرم انگاری» در این موارد نبوده و تنها این امر مجدداً موجب افزایش حجم پرونده‌های غیر ضروری در قوه محترم قضاییه خواهد شد.
۱۷) شماره ۱ ماده ۹ در ذیل بند الف. می‌تواند مورد مناقشه و اختلاف نظر جدی قرار گیرد. چون تفسیر تخصصی و کارشناسی نوع و ضرایب تعرفه‌ها و نحوه محاسبه آن‌ها کاری تخصصی و در عین حال مورد اختلاف است و با توجه به وجود مشکلات جدی در نظام تعرفه‌گذاری و کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات که در سال‌های اخیر با انتقادات فراوان صاحبان حرف پزشکی و انجمن‌های علمی و تخصصی و سازمان نظام پزشکی به همراه بوده است، استناد قطعی به آن‌ها مورد بحث و چالش‌های فراوان خواهد شد. کما آن که در حال حاضر بسیاری از پرونده‌های مربوط به تعرفه‌ها کماکان در هاله‌ای از ابهام قرار دارند.
۱۸) همچنین در بند ۲ ماده ۹ به نظر کارشناسی هیأت‌های «بدوی» انتظامی اشاره شده است حال آن که ارجح است عنوان «هیأت‌های انتظامی» به صورت مطلق ذکر گردد، زیرا در بسیاری از موارد ممکن است به آرای صادره از هیأت‌های بدوی در هیأت‌های تجدیدنظر انتظامی اعتراض شود.
۱۹) در مورد ماده ۱۰ در حال حاضر در پزشکی و رشته‌های وابسته به آن، درصدی از خطا در تشخیص بیماری در تمام مراکز معتبر پزشکی جهان پذیرفته شده است. در اکثر موارد «حساسیت» و «اختصاصی بودن» روش‌های تشخیصی معمولاً به صد در صد نمی‌رسد، به طور مثال در تشخیص آپاندیسیت که از بیماری‌های شایع جراحی است در اکثر مأخذ‌های معتبر جهانی ۱۵ الی ۲۰ درصد خطا در تشخیص مجاز شمرده شده است. این بدان معناست که اگر بعد از عمل جراحی مشخص شود که یک جراح در یکصد عمل جراحی با تشخیص اولیه آپاندیسیت، ۸۰ الی ۸۵ نفر را با تشخیص درست عمل کرده و تشخیص اولیه برای ۱۵ الی ۲۰ نفر نادرست بوده است، عملکرد جراح مطابق با استاندارد‌های موجود مطلوب ارزیابی می‌شود. این موضوع در مورد سایر بیماری‌ها نیز صدق می‌کند به ویژه هر چه ماهیت بیماری غامض‌تر و پیچیده‌تر باشد شانس بروز خطای پزشکی به ویژه در تشخیص، بیشتر است. از طرفی تصویب این ماده موجب خواهد شد که پزشکان و تیم‌های پزشکی از اعمال و مداخلات پر خطر و پر ریسک به دلیل هراس از عوارض قانونی آن اجتناب نمایند در این صورت در بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری‌هایی با احتمال بروز این نوع عوارض، از دسترسی و دستیابی به خدمات پزشکی مناسب باز خواهند ماند. به طور مثال در حال حاضر پزشکان از دخالت در زایمان‌های پر خطر و سزارین‌های تکراری به دلیل ترس از ملاحظات قانونی استنکاف می‌کنند. از طرف دیگر باید دانست در پزشکی تشخیص اشتباه جرم تلقی نمی‌شود چرا که تقریباً در همه موارد پزشک با حسن نیت تلاش برای نجات بیمار دارد. به نظر می‌رسد در لایحه مورد نظر اشتباهات پزشکی در زمینه‌های تشخیصی و درمانی به عنوان «تقصیر» قلمداد شده‌اند، در حالی که خطا‌های پزشکی از جنس قصور و البته غیر عمد هستند. ضمناً مفاد این ماده با قانون مجازات اسلامی که بنا بر حبس‌زدایی و استفاده از مجازات‌های جایگزین حبس دارد در تناقضی آشکار است.
بدیهی است با توسل به مجازات حبس، جامعه از خدمات پزشکی و صاحبان حرف پزشکی علیرغم کمبود‌ها و کاستی‌های فعلی نظام سلامت به ویژه در مناطق نابرخوردار محروم و این موضوع در نهایت به بروز مشکلات و معضلات متعدد در زمینه بهداشتی و درمانی منجر خواهد شد.
ضمناً در حال حاضر در مورد بیماران و بیماری‌های ارجاعی از واژه «تشخیص افتراقی» یاد می‌شود. این واژه نشان‌دهنده آن است که «قطعیت تشخیص» در بسیاری از موارد بیماری سخت بوده و پزشک و تیم پزشکی در بسیاری از موارد با فهرست متنوع از تشخیص‌های افتراقی روبرو خواهند بود، به ویژه سالمندتر شدن جامعه و افزایش بیماری‌های نوپدید و بازپدید، ملاحظات تشخیصی و درمانی را نسبت به گذشته با چالش‌های بیشتری روبرو خواهد کرد.
از طرف دیگر در بسیاری از موارد جهت تشخیص قطعی بیماری ضرورت بهره جستن از آخرین تکنولوژی‌های نوین وجود دارد که متأسفانه به دلیل وجود تحریم‌ها در حال حاضر نظام سلامت کشور از بسیاری از تجهیزات نوین تشخیصی محروم شده است. به طور مثال در حال حاضر کشور ما با حدود ۸۰ میلیون جمعیت، تنها از دو دستگاه P.E.T اسکن به عنوان ابزار تشخیص متاستاز بسیاری از انواع سرطان‌ها، برخوردار است.
از طرف دیگر در کشور ما به دلیل فقدان نظام غربالگری مدرن، بسیاری از بیماران دیرتر و در مراحل پیشرفته‌تر بیماری به پزشکان و مؤسسات تشخیصی و درمانی مراجعه می‌کنند که این امر موجب پیچیدگی در تشخیص و کاهش اثربخشی پروتکل‌های درمانی خواهد شد.
لازم به ذکر است در هیچ برنامه و مداخله درمانی اعم از داخلی یا جراحی حتی به شرط رعایت اصول و موازین و استاندارد علمی، اخلاقی و حرفه‌ای، تضمینی برای موفقیت و تداوم حیات وجود ندارد و چه بسا سایر عواملی خارج از برنامه درمانی جاری و متداول، در بروز مرگ با سایر عوارض مدخلیت داشته باشند. به طور مثال به ویژه در افراد سالمند شانس بروز سکته‌های قلبی ناگهانی و یا آمبولی‌های شدید کشنده ریوی وجود دارد که ممکن است به دلیل شدت وقوع و عوارض مربوطه غیر قابل کنترل و درمان باشند و اگر چه ارتباط مستقیم با درمان هم ندارند ممکن است منجر به فوت بیمار شود؛ لذا به نظر می‌رسد استفاده از عنوان عمومی فوت در این مورد فاقد وجاهت باشد.
مجدداً لازم است ذکر شود که در هیچ برنامه درمانی گروه‌های پزشکی قصد عمدی برای انجام عملی که منجر به مرگ شود ندارند و، چون خدای ناخواسته وقوع چنین حالتی جنبه جنایت دارد مطلقاً در قاموس اهداف رشته پزشکی نمی‌گنجد.
۲۰) در مورد تبصره ۱ ماده ۱۱ بحث رازداری بیماران از مسائل پیچیده اخلاق پزشکی است که با بحث اطلاع‌رسانی به نزدیکان فرد بیمار در تناقض است و در مورد استفاده از شرح حال و تصویر بیماران برای مقاصد علمی علاوه بر رعایت موازین اسلامی، بحث اخلاق حرفه‌ای نیز اهمیت دو چندان دارد.
به نظر می‌رسد با وجود تبصره ۱ نیاز به تبصره ۲ در ذیل ماده ۱۱ نباشد و هر دو تبصره می‌توانند ادغام گردند.
۲۱) در مورد ماده ۱۲ بحث عمل منافی عفت نیز نیاز به ابهام‌زدایی دارد و باید مراقب بود برخورد‌های سلیقه‌ای، منازعات حرفه‌ای، حسادت‌های شغلی و رقابت‌های غیر علمی و غیر حرفه‌ای موجب افزایش پرونده‌سازی برای پزشکان نگردد، ضمن اینکه در بسیاری از موارد ممکن است همراهان بیمار در قالب اقدامات ایذایی قصد «باج خواهی» از تیم پزشکی را داشته باشند که در صورت مقاومت پزشک منجر به شکایت‌های واهی شود. اهمیت رعایت شئونات پزشکی در آیین‌نامه‌های مربوطه نظام پزشکی مورد توجه بوده و در سال‌های اخیر مواردی از محکومیت‌های شدید و سنگین در این زمینه توسط هیأت عالی انتظامی نظام پزشکی صادر شده است.
در خاتمه و با تأکید مجدد بر لزوم بازنگری کامل در مجموعه قوانین پزشکی و جلب عنایت آن جناب به خروج موضوعی بسیاری از موارد مطروحه از قانون کیفر عمومی کشور (قانون مجازات اسلامی) مراتب فوق جهت بذل عنایت شایسته تقدیم می‌گردد. ضمن آن که سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران آمادگی خود را جهت هر گونه کمک و همکاری در این زمینه حضورتان اعلام می‌نماید.
در متن این نامه آمده است: ضمن سپاس از توجهات جنابعالی به تمشیت امور پزشکی در جریان تدوین لوایح قضایی و نیز رعایت شأن این قشر فرهیخته در فرآیند دادرسی و اجرای احکام با عنایت به تدوین پیش‌نویس لایحه تعزیرات قانون مجازات اسلامی (جرائم مربوط به حوزه سلامت) نکاتی به شرح پیوست را به استحضار می‌رساند.
توج‌ها آنکه بسیاری از مواد و موضوعات مندرج در پیش نویس، اساساً در حقوق کیفری محلی از اعراب ندارد. بدیهیست وضع احکام تکلیفی و تعاریف، جزیی از قانون کیفری نبوده و شایسته است این احکام در جای خود وضع و درج شده و تنها از میان آن‌ها افعال و ترک افعال مجرمانه به قانون کیفر راه یابد. همانگونه که قانون جزا به اصل مالکیت نمی‌پردازد بلکه تعاریف و حدود آن به تفصیل در قانون مدنی آمده و تنها احکام کیفری به قانون جزا راه یافته است.
با عنایت به موارد معنونه فوق شایسته به نظر می‌رسد که در پیش‌نویس لایحه فوق صرفاً به اصلاح مفهوم تقصیر پزشکی و تفاوت میان قصور و تقصیر و مجازات آن (ماده ۶۱۶ فصل پنجم تعزیرات قانون فعلی و ماده ۱۰ پیش‌نویس ارسالی) پرداخته شود و سایر امور و مواد از این لایحه حذف شده، در آتیه و در جای خود مورد توجه و بازبینی قرار گیرند.
ضمناً و از آنجا که این لایحه مؤخر و الحاقیه بر قانون اصلی مجازات اسلامی است و با امعان نظر به اسلوب غالب قانون مجازات اسلامی و مؤلفه‌های «جرم زدایی»، «تقلیل مجازات حبس»، «حبس‌زدایی» و فصول مربوط به مجازات‌های جایگزین، به نظر می‌رسد این لایحه که در آن ۲۷ بار کلمه حبس به کار برده شده، در تناقضی آشکار با قانون مجازات اسلامی به عنوان یکی از قوانین مادر، قرار دارد؛ بنابراین پیشنهاد می‌شود در پروژه و فرآیند جداگانه‌ای مجموعه قوانین مرتبط با اعمال حرفه پزشکی در کشور تجمیع و در ضمن آن اصلاحات لازم صورت گیرد.
سازمان نظام پزشکی آمادگی خود را جهت همکاری در تنقیح و اصلاح این لایحه و سایر موارد مرتبط با اعمال حرف پزشکی اعلام می‌دارد.
امید است بازنگری دقیق‌تر این لایحه، قانون را از انسجام و استحکامی کافی برخوردار سازد.
نقطه نظرات و ایرادات سازمان نظام پزشکی
در ابتدا ذکر این نکته مهم ضروریست که در غالب کشور‌های صاحب سبک، مجموعه قوانین راجع به امور پزشکی و سلامت عمومی به صورت جداگانه یا فصلی از قوانین مادر تدوین می‌شوند.
تجمیع این قوانین اسباب یکپارچگی آن‌ها است و قانونگذار در مواردی که قصد افزودن یا هر تغییر دیگری به تأسیس‌های حقوقی در حیطه پزشکی را داشته باشد نیز با توجه به جمع بودن این قوانین، از نقض و نسخ بی‌مورد یا ایجاد ابهام و تضاد میان آن‌ها تا حدی زیادی مصون خواهد ماند.
ضمناً بسیاری از نکاتی که در مجموعه حاضر مورد توجه قرار گرفته اساساً در حقوق کیفری محلی از اعراب ندارد.
با توجه به اینکه وضع احکام تکلیفی و تعاریف، جزیی از قانون کیفری نیست، شایسته استاحکام در جای خود وضع و درج شده و از میان آن‌ها تنها افعال و ترک افعالی که جنبه‌ی مجرمانه دارند به قانون کیفری راه یابند. همانگونه که قانون جزا به اصل مالکیت نمی‌پردازد و تعاریف و حدود آن به تفصیل در قانون مدنی آمده و تنها احکام کیفری به قانون جزا راه یافته است.
از این روست که اساساً محل تعریف مؤسسه پزشکی یا پروانه رسمی یا جایگاه نظارتی وزارت بهداشت یا اختیارات آن نمی‌تواند جزیی از قانون جزای عمومی یک کشور تلقی گردد؛ بنابراین پیشنهاد می‌شود در پروژه و فرآیند جداگانه‌ای مجموعه قوانین مرتبط با اعمال حرفه پزشکی در کشور تجمیع و در ضمن آن اصلاحات لازم صورت گیرد.
تمثیلاً، قانون راجع به امور پزشکی و دارویی، قانون مبارزه با بیماری‌های آمیزشی و واگیردار، قانون اجازه پیوند اعضا از بیماران مرگ مغزی، قانون سقط درمانی، قانون نحوه اهدای جنین به زوجین نابارور، قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی به عنوان واضع مقررات راجع به اعمال حرف پزشکی، قانون حمایت از خانواده در خصوص امور مربوط به بررسی‌های پزشکی، قانون چگونگی تعیین صلاحیت شاغلان حرف پزشکی، قانون تعزیرات حکومتی در امور بهداشتی و درمانی از زمره قوانین مرتبط با اِعمال حِرَف پزشکی هستند که باید با تجمیع و به روز رسانی، شالوده مجموعه قوانین پزشکی کشور (Medical Act/Code) را تشکیل دهد.
از حیث مرور سوابق نیز تأکید می‌گردد، در حدود سال ۱۳۸۵ تیمی از پزشکان و حقوقدانان و قضات برجسته کشور در همگامی و همراهی با کشور‌های صاحب سبک، قدم پیش گذاشته و نخستین پیش‌نویس قانون سلامت روان کشور را (Mental Act/Mental Health Act) تنظیم و به وزارت بهداشت تقدیم کردند، که قرار بود از زمره فصول مهم و اصلی کد پزشکی ایران قرار گیرد که متأسفانه در ورطه بی‌سامانی و فراموشی افتاد.
بدیهی است در سایه این ابتکار خواهیم توانست ضمن تعریف جدید حقوقی و علمی از تقصیر پزشکی و تعیین حدود آن به مفاهیمی نظیر خطا، اشتباه، عارضه جانبی، بدتشخیصی، بد درمانی، درمان نابجا، اتوپسی بیمارستانی، سقط درمانی، رضایت آگاهانه، مسؤولیت بیمار، رازداری پزشکی، شرح وظایف و صلاحیت‌ها پزشکی و نظایر آن نیز بپردازیم و با به کارگیری ظرفیت‌های مترتب بر تقنین، از اثر بازدارندگی کیفری نیز جهت اعتلای اِعمال حرفه پزشکی و حفظ سلامت آحاد جامعه استفاده کنیم. بدیهی است در این راه دانشکده‌ها پزشکی و حِرَف وابسته و انجمن‌های علمی و سازمان نظام پزشکی به عنوان نهاد‌های علمی و صنفی و حرفه‌ای سهم شایان خود را در این مهم ادا خواهند کرد.
با عنایت به موارد فوق شایسته به نظر می‌رسد که در پیش‌نویس صدرالذکر صرفاً به اصلاح مفهوم تقصیر پزشکی و تفاوت میان قصور و تقصیر و مجازات آن (ماده ۶۱۶ فصل تعزیرات قانون فعلی و ماده ۱۰ پیش‌نویس ارسالی) پرداخته شود و سایر امور و موارد و مواد از این لایحه حذف شده، در آتیه و در جای خود مورد توجه و بازبینی قرار گیرند.
از آن جایی که این لایحه مؤخر و الحاقیه به قانون اصلی مجازات اسلامی است و با امعان نظر به اسلوب غالب قانون مجازات اسلامی که بر مؤلفه‌های «جرم زدایی»، «تقلیل مجازات‌های حبس»، «حبس زدایی» و فصول موسع مجازات‌های جایگزین حبس مترتب است به نظر می‌رسد این لایحه که در آن ۲۷ بار کلمه حبس به کار برده شده است در تناقضی آشکار با قانون مجازات اسلامی که از قوانین مادر محسوب می‌شود، قرار دارد.
نکته دوم از آنجا که در قانون اساسی «یکسان بودن» در برابر قوانین و مسائل قضایی از اصول مصرحه است، بار ترجیحی و مشدد لایحه مزبور در رابطه با صاحبان حرف پزشکی سئوال انگیز است، نکته مهم دیگر اختلاط و امتزاجی است که در تدوین لایحه مزبور برای مجازات صاحبان حرف پزشکی که اقداماتشان به نیت درمان بیماران است با گروه‌های غیر ذیصلاح که با جرایم خوراکی، بهداشتی و آشامیدنی نفوس شهروندی را در معرض خطر قرار داده‌اند به عمل آمده و لازمست در این زمینه تفکیکی قطعی صورت پذیرد.
از سایر نکات مهم در برخورد با تخلفات صاحبان حرف پزشکی آن است که در طول نیم قرن اخیر بر احصای مجازات این تخلفات آن هم به عنوان قصور حرفه‌ای، در قالب مجازات‌های انتظامی تکیه شده است. از این رو «جرم انگاری» این تخلفات حرفه‌ای ارائه خدمات پزشکی و ریسک پذیری پزشکان در مقوله درمان‌های پیچیده را با مشکل مواجه خواهد ساخت.
علاوه بر موارد فوق در برخی از مواد لایحه مزبور نیز ایراداتی وجود دارد که ذیلاً به آن اشاره می‌شود:
لازم است مجدداً تصریح گردد که غالباً تخلفات پزشکی در زمره قصور بوده و غیر عمد تلقی می‌شوند و تاکنون نیز در قوانین نظام پزشکی و پزشکی قانونی جرم انگاری صورت نپذیرفته است و احصای این موارد در زمره جرایم منجر به افزایش بی‌رویه و غیر ضرور پرونده‌های قضایی خواهد شد. با توجه به قاعده عمومی احسان و نفس عملکرد صاحبان حرف پزشکی که نوعاً هدف نجات بیمار است، با ملحوظ داشتن ملاحظات علمی، فنی و حرفه‌ای، اقدامات پزشکی در زمره «کمک» به بیماران بوده و نیت تیم پزشکی بر اقدامات انسان دوستانه استوار است. بر همین اساس نیز در هر ۳ دوره اداره قوه محترم قضاییه بخش‌نامه‌های مؤکدی توسط رؤسای محترم قوه قضاییه جهت عدم به کارگیری مجازات حبس در مراجع رسیدگی به پرونده‌های تخصصی پزشکی ابلاغ شده است. در سال‌های اخیر نیز در صورتی که در مراجع محترم قضایی حکم مجازات زندان برای صاحبان حرف پزشکی در موارد قصور صادر شده، با دستور صریح ریاست محترم قوه قضاییه مشکل برطرف گردیده است.
۱) در رابطه با ماده ۱ قسمت مربوط به امور پزشکی پیش‌نویس لایحه اصلاح فصل تعزیرات قانون مجازات اسلامی، استفاده از عنوان «پروانه رسمی» مبهم است، زیرا اگر منظور پروانه مطب و پروانه اشتغال باشد مرجع صادر کننده آن سازمان نظام پزشکی است و اگر منظور از پروانه رسمی «پروانه دائم» است در سال‌های اخیر صدور پروانه دائم توسط وزارت بهداشت متوقف شده و اساساً این پروانه محذوف شده است.
ضمن اینکه در ماده ۱ در بند الف. تفکیک بین گروه‌های ذیصلاح پزشکی که فاقد پروانه مطب هستند با افراد غیر مجاز و فاقد صلاحیت در امور پزشکی صورت نپذپیرفته است در حالی که اساساً دو موضوع کاملاً جداگانه هستند. در حال حاضر موارد زیادی از فارغ‌التحصیلان گروه پزشکی وجود دارند که در حال خدمت‌رسانی به آحاد مردم شریف کشورمان هستند و بر اساس آیین‌نامه‌های وزارت بهداشت مجاز به داشتن پروانه مطب نیستند، و این گروه با آن دسته از افرادی که فاقد هر گونه صلاحیت حرفه‌ای و علمی بوده و در امور پزشکی دخالت غیر مجاز می‌کنند تفاوت جدی دارند. این موضوع مجدداً در ماده ۱۴ لایحه مذکور مطرح است.
ضمناً در تبیین ابهام ماده ۱ لازم به تصریح است که بر اساس قوانین فعلی جهت پرداختن به حرف پزشکی علاوه بر مجوز‌های صادره توسط وزارت بهداشت الزام به عضویت در سازمان نظام پزشکی نیز وجود دارد.
در مورد تبصره ت. ماده یک بحث مقاومت در مقابل بازرسان کاملاً مبهم است. شایان ذکر است در حال حاضر قواعد و نظاماتی در خصوص حدود صلاحیت و اختیارات بازرسان و مدارکی که لازمست اجباراً در اختیار آنان قرار گیرد وجود ندارد؛ لذا حذف این تبصره با توجه به ابهامات موجود و نیز جهت ممانعت از عملکرد سلیقه‌ای در آینده، بهتر به نظر می‌رسد.
۲) در مورد تبصره ۱ مفهوم «جرم ارتکابی مشهود» در حوزه پزشکی کاملاً مبهم و غیر قطعی است و از این رو تفسیر‌های متفاوت و متناقض از این عبارات ممکن است به حقوق اساسی شاغلان حرف پزشکی خدشه وارد کند. ضمن اینکه در مطب‌ها و مؤسسات پزشکی حفظ نظم از اصول مهم ارائه خدمات بوده و باید بحث عدم خدشه به نظم مطب‌ها و مؤسسات پزشکی در این تبصره ملحوظ نظر قرار گیرد.
۳) در مورد تبصره ۳ ماده یک علاوه بر فوت مؤسس بحث حجر و مواردی از این قبیل که کفایت فرد جهت اداره یک مؤسسه پزشکی را با چالش روبرو می‌سازد نیز مهم بوده و نیازمند چاره‌جویی قانونی است. ضمن آنکه در همین تبصره ۳ حدود اختیارات بعض یا کل وراث محل تأمل است.
۴) در تبصره ۴ لازم به ذکر است در گذشته دانشگاه‌های علوم پزشکی به عنوان اجزای وزارت بهداشت در برخورد با تخلفات مراکز تهیه و توزیع موارد خوردنی و آشامیدنی به ویژه با توجه به نحوه و محل فعالیت این مراکز و نیز بحث فوریت زمانی جهت جلوگیری از جابجایی مراکز متخلف، خلاء قانونی وجود داشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی جهت برخورد قاطع با این تخلفات بهداشتی نیاز به افزایش قدرت ناظرین مربوطه داشته‌اند. بدیهیست این موضوع با فعالیت پزشکان و سایر صاحبان حرف پزشکی سنخیتی ندارد، زیرا پزشکان و صاحبان حرف پزشکی و مؤسسات مربوطه از نظر هویتی شناخته شده‌اند و از نشانی مشخص و ثبات مکانی لازم برخوردار هستند؛ بنابراین اضافه کردن پزشکان و صاحبان حرف پزشکی در متن این تبصره به نظر ضرورتی ندارد و اساساً تخلفات صاحبان حرف پزشکی با جرایم بهداشتی و غذایی مراکز تهیه و توزیع مواد غذایی، آرایشی و بهداشتی که بر اساس منافع سود جویانه سلامت آحاد مردم را به خطر می‌اندازند ماهیتی متفاوت دارند.
۵) در رابطه با تبدیل گزارشات بازرسان وزارت بهداشت به گزارش «ضابطان دادگستری» مشکلات متعددی وجود دارد، ضمن اینکه متأسفانه در مواردی از سراسر کشور گزارشاتی مبنی بر تخلفات مبتنی بر تبانی، ارتشا و سوء استفاده شغلی در مورد بازرسان وزارت متبوع گزارش شده است. سلامت حرفه‌ای کارشناسان وزارت متبوع در پاره‌ای از موارد با تردید مواجه است. از طرف دیگر کارشناسان وزارت بهداشت فاقد دانش و نگرش حقوقی هستند و در امور مربوطه ممکن است دچار رفتار‌های افراطی یا تفریطی گردند. از آنجا که در حال حاضر دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور به دلیل مشکلات اعتباری با کمبود بازرس و کارشناسان خبره روبرو هستند و در مواردی اجباراً از افرادی که ضرورتاً کفایت کامل جهت بازرسی را ندارند از نیرو‌های با تجربه کمتر و فاقد آموزش‌های لازم بهره می‌برند. با وجود چنین بافت پرسنلی، تنوع و بسط اختیارات بازرسان می‌تواند با فساد فراوان همراه گردد و معقول نخواهد بود که بر اساس گزارش آن‌ها و بدون سیر مراحل قانونی، توسط نیروی محترم انتظامی اجازه مهر و موم کردن یک واحد پزشکی را داشته باشند. به ویژه این اشکال در شهر‌های کوچک که پاره‌ای عوامل اجتماعی و بومی نیز ذی مدخل است می‌تواند مشکلات فراوان‌تری را ایجاد نماید.
۶) در مورد تبصره ۵ پیشنهاد می‌شود که سازمان نظام پزشکی نیز جزء نهاد‌های ذیصلاح در آموزش‌های لازم برای کمک‌های اولیه قرار گیرد. در مورد ماده ۲ جهت جلوگیری از بروز مشکلات و ابهامات آتی لازمست به صراحت بحث هر کس به «غیر کادر پزشکی» اطلاق یابد.
۷) در مورد ماده ۴ در حال حاضر بحث «صلاحیت حرفه‌ای» از امور پیچیده و پر مناقشه و پر چالش سال‌های اخیر برای وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی بوده است. از یک طرف ماهیت پویا و از سوی دیگر افزایش رشته‌های پزشکی موجب گسترش و تعمیق و توسعه مهارت‌های تخصصی و حرفه‌ای می‌شوند و نسبت به زمان گذشته این صلاحیت‌ها و مهارت‌های حرفه‌ای رو به تزاید است. از این رو در سال‌های اخیر بحث «همپوشانی» رشته‌های پزشکی و وابسته به صورت چشمگیری در حال گسترش بوده و این امر تفکیک صلاحیت‌های حرفه‌ای را با مشکلاتی روبرو می‌سازد و با توجه به تنوع مداخلات روزافزون پزشکی، گسترش و افزایش تداخلات بین رشته‌ای بیش از گذشته جلب توجه می‌نماید. این موضوع آن قدر مهم و در عین حال پیچیده شده است که وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی از سال ۷۶ تاکنون درگیر این چالش‌ها بوده و هنوز نسخه واحد و جامعی جهت تبیین تفکیکی صلاحیت‌های حرفه‌ای حاصل نشده است؛ لذا بعید است چنین معضلات غامضی صرفاً با صدور یک آیین‌نامه توسط وزارت بهداشت قابل حل و فصل باشد.
از یک طرف وقتی جان انسان در خطر باشد، طبیب و صاحبان حرف پزشکی وظیفه دارند تمام تلاش‌های خود را جهت نجات جان بیمار یا مصدوم به عمل آورند، و اگر در این زمینه توفیقی حاصل نشود مفهوم آن ارتکاب جرم خواهد بود. از طرف دیگر هنوز در بسیاری از نقاط کشور به ویژه مناطق نابرخوردار امکان دسترسی به همه تخصص‌ها و فوق‌تخصص‌ها حاصل نیست و پزشک مستقر در این مراکز لازمست به صورت حداکثری بخشی از نیاز‌های درمانی را پوشش دهد که ممکن است در راستای تخصص او نباشد.
۸) در مورد ماده ۵ علاوه بر پزشکان، اشتغال سایر صاحبان حرف پزشکی نیز مهم است، ضمن آن که تاکنون شرایط به کارگیری یا تحصیل تخصصی اتباع خارجی به خوبی تعریف نشده و این ماده را با ابهاماتی روبرو می‌سازد.
«اعطای شماره نظام پزشکی در موارد خاص» نیز می‌بایست توسط وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی در قانون مورد توجه قرار گیرد.
۹) در مورد ماده ۶ از «افراد فاقد صلاحیت» باید ابهام‌زدایی گردد.
۱۰) در مورد ماده ۷ موارد ذکر شده عمدتاً تخلفات حرفه‌ای و انتظامی هستند که بر اساس آیین‌نامه‌های انتظامی نظام پزشکی مجازات‌های حرفه‌ای و انتظامی برای آن در نظر گرفته شده است و تبدیل این عناوین و مصادیق به «جرم» موجب می‌شود رسیدگی به این مسائل از یک حوزه کارشناسی و تخصصی ذیربط به مراجع قضایی منتقل شود که موجب تراکم غیر ضروری پرونده‌های قضایی خواهد شد. همچنین لازم است واژه‌ها و عناوین عوام فریب، گمراهی و وعده فریبنده شفاف شوند.
۱۱) در مورد بند ت. ماده ۷ با توجه به اختیارات مسئولین فنی داروخانه‌ها، این داروساز‌ها می‌توانند در مورد نسخ دریافتی مداخلاتی علمی و کارشناسی را انجام دهند که بدیهی است به منزله دخل و تصرف در نسخه تلقی نمی‌گردد، از طرفی با توجه به تحریم‌های ظالمانه، ممکن است تأمین دارو‌ها در ماه‌های آینده با چالش روبرو شود و در بسیاری از موارد داروخانه‌ها اضطرراً جهت تأمین نسخ دارویی از «دارو‌های مشابه» بهره ببرند که از این الزام ناخواسته نباید به عنوان دخل و تصرف یا تغییر در نسخ استنباط شود.
از طرفی در حال حاضر هنوز برخی از پزشکان در نسخ خود اقلام دارو‌های خارجی را مندرج می‌کنند که در مواردی داروساز لازمست جهت صیانت از نظام ملی دارویی صرفاً فرم ژنریک دارو و نه نوع خارجی آن را ارائه دهد که این امر نیز ضرورتاً به منزله تغییر در نسخ نیست.
۱۲) همچنین در مورد تبصره ۱ لازم به ذکر است گاهی دارو‌هایی ممکن است از نظر فرمول و مواد مؤثر با هم تفاوت داشته باشند، ولی در یک «گروه دارویی» قرار گیرند و داروساز ممکن است بر اساس دانش خود دارویی از آن گروه مربوطه را جایگزین داروی مندرج در نسخه نماید که اگرچه از نظر فرمول و مواد مؤثر متفاوت است، ولی به دلیل موجود بودن در یک گروه از اشتراکات اثربخشی فارماکولوژیک برخوردار باشد. به طور مثال در مورد پاره‌ای از دارو‌های گوارشی و یا دارو‌های ضد التهابی غیر استروئیدی این موضوع صدق می‌کند.
۱۳) تبصره ۴ ماده ۷ گویا و واضح نبوده و می‌تواند تفسیر به رأی گردد که در این صورت امکان سوء استفاده توسط افراد غیر ذیصلاح به وجود آمده و می‌تواند باب و دخالت‌های غیر مجاز در امور پزشکی را مفتوح نماید.
۱۴) در مورد ماده ۸ مجدداً شایسته به نظر می‌رسد که باید بین گروه‌های پزشکی و ذیصلاح با افراد غیر مجاز و غیر گروه‌های پزشکی تفکیک قائل شد.
۱۵) همچنین در مورد تبصره ماده ۸ با توجه به شرح وظایف قانونی سازمان نظام پزشکی در مورد تبلیغات حوزه سلامت، اخذ نظر کارشناسی از سازمان نظام پزشکی در متن تبصره مزبور نیامده که موجب بروز تعارض قانونی خواهد شد.
۱۶) در مورد ماده ۹، این ماده تداخل جدی با ماده ۲۸ قانون سازمان نظام پزشکی دارد و تمام موارد بر شمرده در ذیل ماده شأن و قابلیت رسیدگی در هیأت‌های انتظامی نظام پزشکی سراسر کشور در «قالب تخلف انتظامی» دارد و نیازی به «جرم انگاری» در این موارد نبوده و تنها این امر مجدداً موجب افزایش حجم پرونده‌های غیر ضروری در قوه محترم قضاییه خواهد شد.
۱۷) شماره ۱ ماده ۹ در ذیل بند الف. می‌تواند مورد مناقشه و اختلاف نظر جدی قرار گیرد. چون تفسیر تخصصی و کارشناسی نوع و ضرایب تعرفه‌ها و نحوه محاسبه آن‌ها کاری تخصصی و در عین حال مورد اختلاف است و با توجه به وجود مشکلات جدی در نظام تعرفه‌گذاری و کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات که در سال‌های اخیر با انتقادات فراوان صاحبان حرف پزشکی و انجمن‌های علمی و تخصصی و سازمان نظام پزشکی به همراه بوده است، استناد قطعی به آن‌ها مورد بحث و چالش‌های فراوان خواهد شد. کما آن که در حال حاضر بسیاری از پرونده‌های مربوط به تعرفه‌ها کماکان در هاله‌ای از ابهام قرار دارند.
۱۸) همچنین در بند ۲ ماده ۹ به نظر کارشناسی هیأت‌های «بدوی» انتظامی اشاره شده است حال آن که ارجح است عنوان «هیأت‌های انتظامی» به صورت مطلق ذکر گردد، زیرا در بسیاری از موارد ممکن است به آرای صادره از هیأت‌های بدوی در هیأت‌های تجدیدنظر انتظامی اعتراض شود.
۱۹) در مورد ماده ۱۰ در حال حاضر در پزشکی و رشته‌های وابسته به آن، درصدی از خطا در تشخیص بیماری در تمام مراکز معتبر پزشکی جهان پذیرفته شده است. در اکثر موارد «حساسیت» و «اختصاصی بودن» روش‌های تشخیصی معمولاً به صد در صد نمی‌رسد، به طور مثال در تشخیص آپاندیسیت که از بیماری‌های شایع جراحی است در اکثر مأخذ‌های معتبر جهانی ۱۵ الی ۲۰ درصد خطا در تشخیص مجاز شمرده شده است. این بدان معناست که اگر بعد از عمل جراحی مشخص شود که یک جراح در یکصد عمل جراحی با تشخیص اولیه آپاندیسیت، ۸۰ الی ۸۵ نفر را با تشخیص درست عمل کرده و تشخیص اولیه برای ۱۵ الی ۲۰ نفر نادرست بوده است، عملکرد جراح مطابق با استاندارد‌های موجود مطلوب ارزیابی می‌شود. این موضوع در مورد سایر بیماری‌ها نیز صدق می‌کند به ویژه هر چه ماهیت بیماری غامض‌تر و پیچیده‌تر باشد شانس بروز خطای پزشکی به ویژه در تشخیص، بیشتر است. از طرفی تصویب این ماده موجب خواهد شد که پزشکان و تیم‌های پزشکی از اعمال و مداخلات پر خطر و پر ریسک به دلیل هراس از عوارض قانونی آن اجتناب نمایند در این صورت در بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری‌هایی با احتمال بروز این نوع عوارض، از دسترسی و دستیابی به خدمات پزشکی مناسب باز خواهند ماند. به طور مثال در حال حاضر پزشکان از دخالت در زایمان‌های پر خطر و سزارین‌های تکراری به دلیل ترس از ملاحظات قانونی استنکاف می‌کنند. از طرف دیگر باید دانست در پزشکی تشخیص اشتباه جرم تلقی نمی‌شود چرا که تقریباً در همه موارد پزشک با حسن نیت تلاش برای نجات بیمار دارد. به نظر می‌رسد در لایحه مورد نظر اشتباهات پزشکی در زمینه‌های تشخیصی و درمانی به عنوان «تقصیر» قلمداد شده‌اند، در حالی که خطا‌های پزشکی از جنس قصور و البته غیر عمد هستند. ضمناً مفاد این ماده با قانون مجازات اسلامی که بنا بر حبس‌زدایی و استفاده از مجازات‌های جایگزین حبس دارد در تناقضی آشکار است.
بدیهی است با توسل به مجازات حبس، جامعه از خدمات پزشکی و صاحبان حرف پزشکی علیرغم کمبود‌ها و کاستی‌های فعلی نظام سلامت به ویژه در مناطق نابرخوردار محروم و این موضوع در نهایت به بروز مشکلات و معضلات متعدد در زمینه بهداشتی و درمانی منجر خواهد شد.
ضمناً در حال حاضر در مورد بیماران و بیماری‌های ارجاعی از واژه «تشخیص افتراقی» یاد می‌شود. این واژه نشان‌دهنده آن است که «قطعیت تشخیص» در بسیاری از موارد بیماری سخت بوده و پزشک و تیم پزشکی در بسیاری از موارد با فهرست متنوع از تشخیص‌های افتراقی روبرو خواهند بود، به ویژه سالمندتر شدن جامعه و افزایش بیماری‌های نوپدید و بازپدید، ملاحظات تشخیصی و درمانی را نسبت به گذشته با چالش‌های بیشتری روبرو خواهد کرد.
از طرف دیگر در بسیاری از موارد جهت تشخیص قطعی بیماری ضرورت بهره جستن از آخرین تکنولوژی‌های نوین وجود دارد که متأسفانه به دلیل وجود تحریم‌ها در حال حاضر نظام سلامت کشور از بسیاری از تجهیزات نوین تشخیصی محروم شده است. به طور مثال در حال حاضر کشور ما با حدود ۸۰ میلیون جمعیت، تنها از دو دستگاه P.E.T اسکن به عنوان ابزار تشخیص متاستاز بسیاری از انواع سرطان‌ها، برخوردار است.
از طرف دیگر در کشور ما به دلیل فقدان نظام غربالگری مدرن، بسیاری از بیماران دیرتر و در مراحل پیشرفته‌تر بیماری به پزشکان و مؤسسات تشخیصی و درمانی مراجعه می‌کنند که این امر موجب پیچیدگی در تشخیص و کاهش اثربخشی پروتکل‌های درمانی خواهد شد.
لازم به ذکر است در هیچ برنامه و مداخله درمانی اعم از داخلی یا جراحی حتی به شرط رعایت اصول و موازین و استاندارد علمی، اخلاقی و حرفه‌ای، تضمینی برای موفقیت و تداوم حیات وجود ندارد و چه بسا سایر عواملی خارج از برنامه درمانی جاری و متداول، در بروز مرگ با سایر عوارض مدخلیت داشته باشند. به طور مثال به ویژه در افراد سالمند شانس بروز سکته‌های قلبی ناگهانی و یا آمبولی‌های شدید کشنده ریوی وجود دارد که ممکن است به دلیل شدت وقوع و عوارض مربوطه غیر قابل کنترل و درمان باشند و اگر چه ارتباط مستقیم با درمان هم ندارند ممکن است منجر به فوت بیمار شود؛ لذا به نظر می‌رسد استفاده از عنوان عمومی فوت در این مورد فاقد وجاهت باشد.
مجدداً لازم است ذکر شود که در هیچ برنامه درمانی گروه‌های پزشکی قصد عمدی برای انجام عملی که منجر به مرگ شود ندارند و، چون خدای ناخواسته وقوع چنین حالتی جنبه جنایت دارد مطلقاً در قاموس اهداف رشته پزشکی نمی‌گنجد.
۲۰) در مورد تبصره ۱ ماده ۱۱ بحث رازداری بیماران از مسائل پیچیده اخلاق پزشکی است که با بحث اطلاع‌رسانی به نزدیکان فرد بیمار در تناقض است و در مورد استفاده از شرح حال و تصویر بیماران برای مقاصد علمی علاوه بر رعایت موازین اسلامی، بحث اخلاق حرفه‌ای نیز اهمیت دو چندان دارد.
به نظر می‌رسد با وجود تبصره ۱ نیاز به تبصره ۲ در ذیل ماده ۱۱ نباشد و هر دو تبصره می‌توانند ادغام گردند.
۲۱) در مورد ماده ۱۲ بحث عمل منافی عفت نیز نیاز به ابهام‌زدایی دارد و باید مراقب بود برخورد‌های سلیقه‌ای، منازعات حرفه‌ای، حسادت‌های شغلی و رقابت‌های غیر علمی و غیر حرفه‌ای موجب افزایش پرونده‌سازی برای پزشکان نگردد، ضمن اینکه در بسیاری از موارد ممکن است همراهان بیمار در قالب اقدامات ایذایی قصد «باج خواهی» از تیم پزشکی را داشته باشند که در صورت مقاومت پزشک منجر به شکایت‌های واهی شود. اهمیت رعایت شئونات پزشکی در آیین‌نامه‌های مربوطه نظام پزشکی مورد توجه بوده و در سال‌های اخیر مواردی از محکومیت‌های شدید و سنگین در این زمینه توسط هیأت عالی انتظامی نظام پزشکی صادر شده است.
در خاتمه و با تأکید مجدد بر لزوم بازنگری کامل در مجموعه قوانین پزشکی و جلب عنایت آن جناب به خروج موضوعی بسیاری از موارد مطروحه از قانون کیفر عمومی کشور (قانون مجازات اسلامی) مراتب فوق جهت بذل عنایت شایسته تقدیم می‌گردد. ضمن آن که سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران آمادگی خود را جهت هر گونه کمک و همکاری در این زمینه حضورتان اعلام می‌نماید.
منبع:
خبرگزاری مهر
ارسال نظر