اولین شرط روزه‌داری دیابتی‌ها چیست؟

روزه‌داری ماه رمضان یک فریضه واجب برای تمام مسلمانان بالغ است. با این حال، در شرایطی که روزه‌داری برای بدن مضر باشد، فرد از آن منع می‌شود. بنابراین پزشک و بیمار باید براساس شواهد علمی موجود، شدت بیماری و اثرات روزه‌داری بر آن، درخصوص روزه‌داری تصمیم‌گیری کنند.

بیماری دیابت از جمله اختلالاتی است که به مقدار زیاد تحت تاثیر تغییرات شیوه‌ی زندگی قرار می‌گیرد، چنانچه، پیروی از یک رژیم غذایی مناسب، فعالیت بدنی و مصرف منظم داروهای تجویز‌ شده از اولویت‌های یک برنامه‌ مطلوب کنترل دیابت است و کنترل استرس و نیز ثابت بودن چرخه‌ی خواب و بیداری بر کنترل قندخون موثرند.


از سوی دیگر، در روزه‌داری ماه رمضان اغلب تغییرات قابل ملاحظه‌ای در اجزای شیوه‌ی زندگی به وجود می‌آید. لذا این احتمال وجود دارد که تغییرات ایجاد شده از یک سو و عدم آگاهی از چگونگی مقابله با آنها از سوی دیگر سبب اختلال در کنترل این بیماری در ایام ماه رمضان و تشدید عوارض حاد مانند هیپو و هیپرگلیسمی شود.


اگرچه در برخی مطالعات، تغییرات شیوه‌ی زندگی در روزه‌داری ماه رمضان موجب عدم تعادل متابولیک بیماران دیابتی شده و مقادیر آنتروپومتری و بیوشیمیایی را تغییر داده اما در برخی دیگر، اثرات مفیدی در کنترل قند خون بیماران دیابتی گزارش شده است.


با توجه به اینکه حدود 43 درصد افراد مبتلا به دیابت نوع 1 و 79 درصد افراد مبتلا به دیابت نوع 2 در ماه رمضان روزه می‌گیرند، شناسایی افرادی که می‌توانند بدون خطر روزه بگیرند و نیز مشخص کردن تغییرات دارویی مورد نیاز در این افراد از اهمیت زیادی برخوردار است.


یک مقاله مروری که توسط ژاله شادمان و همکاران نوشته شده،‌ نتایج مفصلی از بررسی مطالعات مختلف در ارتباط با اثرات روزه‌داری بر کنترل متابولیک بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و 2 ارائه داده است.


برای تهیه این پژوهش، همه مقالات موجود (مقطعی، توصیفی تحلیلی، کوهورت، کارآزمایی بالینی و مقالات مروری) از سال 1957 تا 2010 بررسی شده و اطلاعات موجود در 87 مقاله‌ی مرتبط مورد استفاده قرار گرفته است.


برخی مطالعات نشان داده‌اند که روزه‌داری اثر معنی‌داری بر قند خون بیماران مبتلا به دیابت ندارد. در سایر مطالعات، روزه‌داری ماه رمضان موجب القای کاهش معنی‌دار در قند خون ناشتا، هموگلوبین گلیکوزیله و فروکتوزآمین سرم بدون تولید بتاهیدروکسی بوتیرات شده است. در مطالعه‌ای، به‌طور میانگین این کاهش به میزان 520 درصد در گلوکز بزاق در 10 روز اول روزه‌داری ماه رمضان دیده شده است که به دنبال آن در 10 روز بعد به میزان کمتری کاهش و سرانجام تا روز 29 رمضان افزایش می‌یابد.


در مطالعه‌ای نیز میانگین قند خون ناشتا در ماه رمضان در افراد دیابتی مراجعه‌کننده به مراکز درمانی به‌طور معنی‌داری بالاتر بوده است ولی تغییری در فشار خون، HBALC، کلسترول تام و کراتی نین سرم دیده نشد.


میزان مراجعه بیماران به مراکز درمانی در ماه رمضان کمتر از بقیه ماه‌های سال بوده است که می‌تواند یکی از علل افزایش معنی‌دار قند خون در ماه رمضان باشد. هم‌چنین در بیشتر افراد دیابتی، دریافت غذاهای با اندک گلیسمی بالا (به عنوان مثال خرما) به‌خصوص در زمان افطار به‌طور معنی‌دار افزایش یافته بود.


عوارض روزه‌داری در بیماران دیابتی عبارتند از: هیپرگلیسمی و کتواسیدوز دیابتی. هیپرگلسیمی یکی از خطرات بالقوه روزه‌داری است که می‌تواند در نتیجه کاهش دوز دارویی دریافتی، افزایش دریافت غذا و به‌خصوص موادکربوهیدراتی و کاهش فعالیت فیزیکی باشد.


در برخی مطالعات روزه‌داری منجر به کتواسیدوز دیابتی نیز شده است. بیماران دیابتی به ویژه دیابتی‌های نوع 1 که روزه می‌گیرند در معرض خطر کتواسیدوز دیابتی قرار دارند، به‌خصوص اگر کنترل قند خون آنها پیش از ماه رمضان ضعیف باشد. در موارد کنترل نسبتا مطلوب قند خون بیماران، اجسام کتونی در روزه‌داری افزایش معنی‌دار نیافته است. هیپرگلسیمی ممکن است در اثر کاهش شدید دوز دارو جهت جلوگیری از هیپوگلسیمی ایجاد شود.


بیمارانی که مصرف غذا یا قند را افزایش می‌دهند، به میزان معنی‌داری هیپرگلسمی شدید را تجربه می‌کنند. در ماه رمضان کاهش کالری دریافتی در ماه رمضان در شرایط طبیعی و افراد سالم، قند خون در اثر تعامل متقابل انسولین و هورمون‌های بالا برنده‌ی قند خون در محدوده‌ی 12060 میلی‌گرم بر دسی لیتر حفظ می‌شود. حدود 60 درصد بیماران دیابتی در رابطه با تنظیم دوز داروی خود در ماه رمضان با پزشک خود مشورت نمی‌کنند که یکی از نتایج آن هیپوگلیسمی (10،21) است. اگرچه در برخی مطالعات عدم افزایش معنی‌دار بروز هیپوگلیسمی نیز ذکر شده است.


شیوع هیپوگلیسمی شدید در بیمارانی که دوز داروهای خوراکی کاهنده قندخون یا انسولین آنها تغییر یافته بود و افرادی که تغییرات عمده‌ای در شیوه‌ی زندگی‌شان ایجاد کرده بودند، به‌طور معنی‌داری بالاتر بوده است.


در مطالعه‌ای بروز هیپوگلیسمی در افراد مبتلا به دیابت که آموزش لازم را در مورد روزه‌داری ندیده بودند، چهار برابر افزایش یافت، درحالیکه در افرادی که در برنامه‌های آموزشی شرکت کرده بودند، بروز هیپوگلیسمی و کاهش وزن کاهش معنی‌دار یافت. محدودیت دریافت مایعات در روزه‌داری‌های طولانی مدت می‌تواند منجر به دهیدراتاسیون شود.دهیدراتاسیون در آب و هوای بسیار گرم و فعالیت شدید یا شرایطی که منجر به تعریق زیاد شود، تشدید می‌شود. دهیدراتاسیون همچنین می‌تواند سبب وضعیت افزایش انعقاد‌پذیری در افراد دیابتی شود.


افزایش ویسکوزیته خون ناشی از دهیدراسیون ممکن است خطر ترومبوز را افزایش دهد. مطالعه‌ای در عربستان سعودی نیز افزایش معنی‌دار بروز ترومبوز ورید شبکیه را در ماه رمضان گزارش کرده است.


داروهای خوراکی کاهش‌دهنده‌ قند خون


سولفونیل اوره‌ها:


کسانی که روزانه در چند نوبت سولفونیل اوره دریافت می‌کنند در روزه‌داری ماه رمضان اغلب با مشکل روبه‌رو می‌شوند. با این حال، از لحاظ نظری تجویز سولفونیل اوره بلند اثر به هنگام عصر و وعده افطار قندخون را بهتر کنترل خواهد کرد.


در مطالعه‌ای دریافت 60 میلی‌گرم گلی کلازید به هنگام افطار در ماه رمضان منجر به کاهش قندخون به میزان 0.18 میلی‌گرم بر دسی لیتر شده که بازگشت به برنامه‌ی دارویی قبلی که دریافت همان دوز به هنگام صبح بود، منجر به افزایش قند خون به میزان 3.6 میلی‌گرم بررسی لیتر شده است.


بنابراین، این روش می‌تواند بدون این‌که کنترل قند‌خون بیماران مبتلا به دیابت را مختل کند، در روزه‌داری ماه رمضان به‌کار رود. در این مطالعه میزان هموگلوبین گلیکوزیله، نسبت چربی‌ها و تی‌گلیسرید پس از پایان ماه رمضان بهبودی معنی‌دار یافته است.


در مطالعه‌ای، بیمارانی که داروی گلی بن کلامید را در ماه رمضان در وعده افطار و سحر مصرف کرده بودند، قندخون و وزن بدن (یک کیلوگرم) افزایش یافت و در چهار درصد بیماران هیپوگلیسمی رخ داد. هم‌چنین، روزه‌داری ماه رمضان در بیماران تحت مونوتراپی Glime Piride با مصرف همان دوز معمول در وعده افطار، منجر به کاهش هموگلوبین گلیکوزیله به میزان 0.3 درصد شد. با این حال پنج درصد بیماران در هنگام روزه‌داری دچار هیپوگلیسمی شدند. گلیبوراید (گلی بنکلامید) ممکن است بیش از نسل دوم داروهای سولفونیل اوره، به ویژه گلی کلازید، گلی میپراید و گلیپیزاید با خطر هیپوگلیسمی در ارتباط باشد.


بی‌گوانید‌ها (مت فورمین):


در مطالعه‌ای که بر روی بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 به خوبی کنترل شده با رژیم غذایی به تنهایی یا به همراه داروهای خوراکی کاهش دهنده‌ی قند خون انجام شده است، تمام شاخص‌های گلیسمی، آنتروپومتریک، فشار خون، چربی‌های خون، عملکرد کلیوی، کبد، الکترولیت‌های سرم و دریافت رژیمی بررسی شد.


در این مطالعه گلوکز ناشتا و بعد از غذا کاهش و انسولین سرم افزایش معنی‌دار یافته است. سایر تغییرات همگی در محدوده‌ی طبیعی بوده‌اند. به‌طور کلی داروهایی که سبب افزایش حساسیت به انسولین می‌شوند، نسبت به داروهایی که ترشح انسولین را افزایش می‌دهند با خطر کمتر هیپوگلیسمی در روزه‌داری در ارتباطند؛ بنابراین در بیمارانی که تنها مت فورمین دریافت می‌کنند، خطر افت شدید قند خون به‌طور معنی‌دار پایین‌تر است.


تیازولیدین دیون‌ها و مهار‌کننده آلفا گلوکزیدا:


مساله‌ی مهم در رابطه با استفاده از گلیتازون در دوره‌های روزه‌داری مانند ماه رمضان این است که 2 تا 4هفته طول می‌کشد تا این داروها اثر خود را در کاهش قندخون نشان دهند، لذا نمی‌توان این داروها را در دوره‌های روزه‌داری به سرعت جایگزین سایر داروهای کاهنده قندخون کرد. بیمارانی که از داروهای مهار‌کننده‌ی آلفا گلوکزیداز یا تیازولیدین دیون‌ها مانند گلیتازون استفاده می‌کنند، در گروه کم‌خطر طبقه بندی می‌شوند و طبق توصیه متخصصان، دوز داروی مصرفی آنها نیز در ماه رمضان نیاز به تغییر ندارد.


رپا گلیناید:


در مطالعه‌ای کاهش فروکتوزامین سرم در روزه‌داری ماه رمضان در بیمارانی دیده شده است که از داروی رپاگلیناید در مقایسه با گلی بنکلامید استفاده می‌کردند، درصورتی که فروکتوزامین سرم در افرادی که داروی گلی بنکلامید مصرف می‌کردند، کاهش معنی‌داری نیافته است. تفاوت معنی‌دار در کنترل گلیسمی بین دریافت تک دوز روزانه گلی مپیراید و گلی کلازید در مقایسه با دریافت دو بار در روز رپاگلیناید دیده نشده است. با این حال در افرادی که رپاگلیناید مصرف می‌کردند، هیپوگلیسمی گزارش نشده است.


چنین به نظر می‌رسد که انتخاب رپاگلیناید در کنترل بیماران مبتلا به دیابت که تحت درمان با سولفونیل اوره هستند، در روزه‌داری ماه رمضان مفید باشد.


در مطالعه‌ای روزه‌داری ماه رمضان در سه گروه از افرادی که با گلی مپیراید قبل از افطار (حداقل دوز در هر وعده چهار میلی‌گرم) و انسولین گلارژین در ساعت 22 درمان می‌شدند، تغییر معنی‌دار در قند خون ناشتا، پس از صرف غذا، HBAIC و فروکتوزآمین سرم ایجاد نکرد، در حالی که در بیماران دیابتی که روزه نگرفتند، قند خون دو ساعت پس از صرف غذا به‌طور معنی‌داری بالاتر از بیمارانی بود که روزه گرفته بودند.


در این مطالعه، اثرات هر سه روش درمان یکسان بود. خطر هیپوگلیسمی نیز در اثر روزه‌داری تغییر معنی‌دار نیافت. در این مطالعه نوع و دوز داروی مورد نظر از شش ماه قبل از مطالعه تعدیل شده بود.


مهار‌کننده‌های آنزیم تجزیه‌کننده GLP_1:


در مطالعه‌ای بر روی افراد مبتلا به دیابت نوع دو دارای HBAIC بالاتر از 8.5 درصد، اضافه کردن 50 میلی‌گرم دو بار در روز ویلدا گلیپتین به درمان معمول با متفورمین در مقایسه با اضافه کردن 160 میلی‌گرم گلی کلازید دوبار در روز در ماه رمضان کمترل گلیسمی را بدون افزایش خطر هیپوگلیسمی بهبود بخشید. ویلدا گلیپتین غلظت پلاسمایی فرم فعال این هورمون‌ها و حساسیت سلول‌های آلفا و بتای پانکراس را به گلوکز افزایش می‌دهد. ویلدا گلیپتین به همراه متفورمین، سولفونیل اوره‌ها و تیازولیدین دیون‌ها به‌طور معنی‌داری کمتر منجر به هیپوگلیسمی می‌شود.


درمان با انسولین:


برخی بیماران دیابتی نوع یک ترجیح می‌دهند در ماه رمضان روزه بگیرند و بیشتر آنها دوز انسولین تزریقی را بلافاصله قبل، طی ماه رمضان یا چند روز پس از ماه رمضان تغییر می‌دهند. با این حال مطالعات اندکی در ارتباط با بی‌خطر بودن یا کارایی رژیم‌های مختلف انسولین در بیماران دیابتی نوع یک که در این ماه روزه می‌گیرند، انجام شده است. در مطالعه‌ای که بر روی 15 فرد مبتلا به دیابت نوع یک تحت درمان با انسولین گلارژین و انسولین سریع‌الاثر قبل از غذا انجام شد، تمام بیماران حتی کسانی که درجاتی از نوروپاتی، رتینوپاتی و نفروپاتی داشتند، روزه‌داری را بدون هیچ‌گونه مشکلی تحمل کردند و میانگین قند خون روزانه نیز در ماه رمضان کاهش معنی‌داری یافت.


استفاده از پمپ انسولین راه جایگزین مناسب‌تر ولی گران‌تر است. در مقایسه با افرادی که در ماه رمضان روزه نگرفتند، در دیابتی‌های نوع یک که از پمپ استفاده می‌کنند و روزه می‌گیرند، هموگلوبین گلیکوزیله اندکی بهبود می‌یابد و در 50 درصد موارد نیاز به انسولین 505 درصد کاهش می‌یابد. هم‌چنین، انسولین لیسپرو یا آسپارت یا Lispormix25 با درجات کمتر هیپوگلیسمی منجر به کنترل قند خون می‌شوند.


مطالعات نشان می‌دهند در صورتی که به بیماران آموزش‌های لازم در ارتباط با تنظیم دوز انسولین مصرفی، استفاده از انسولین‌های آنالوگ به جای NPH و رگولار و قطع روزه‌داری در صورت افت قند‌خون داده شود، روزه‌داری به‌طور معنی‌داری عوارض کمتری در بیماران مبتلا به دیابت نوع یک خواهد داشت.


علت ناهماهنگ‌ بودن نتایج مطالعات اثرات روزه‌داری بر شاخص‌های بیوشیمیایی و کنترل گلیسمی در افراد مبتلا به دیابت چیست؟


این مقاله در ادامه چنین به‌نظر می‌رسد که یکی از مهم‌ترین دلایل ناهماهنگ بودن نتایج مطالعات روزه‌داری در افراد دیابتی، عدم کنترل بسیاری از جوانب شیوه‌ی زندگی و سطوح متفاوت کنترل قندخون بیماران مبتلا به دیابت در تحقیقات روزه‌داری است که کنترل قندخون و سایر شاخص‌های بیوشیمیایی را در روزه‌داری ماه رمضان تحت تاثیر قرار می‌دهد. به‌عنوان مثال، تغییر الگوی خوب و ریتم شبانه‌روزی غدد درون ریز مانند تغییر پیک پلاسمایی هورمون کورتیزول، تغییر میزان فعالیت فیزیکی، تغییرات وزن، تغییر الگوی رژیمی افراد در ماه رمضان، تغییر انرژی دریافتی روزانه، تغییر نسبت دریافت درشت مغزی‌ها (به‌خصوص کل کربوهیدارت دریافتی و کربوهیدارت دریافتی در هر وعده غذایی)، تغییر نوع مواد غذایی مصرفی از لحاظ اندکس گلیسمی همگی بر کنترل گلیسمی اثر می‌گذارد.


همچنین، متفاوت بودن رژیم غذایی جوامع مختلف در روزه‌داری ماه رمضان، انجام مطالعات روزه‌داری در فصول مختلف سال و متفاوت‌ بودن طول مدت روزه‌داری، مقایسه و قضاوت در مورد نتایج مطالعات روزه‌داری را دشوار می‌سازد. بنابراین، توجه به این عوامل و کنترل آنها در بررسی اثرات روزه‌داری بر کنترل متابولیک بیماران دیابتی ضروری است.


اغلب مطالعات روزه‌داری به‌صورت مشاهده‌ای بوده‌اند و مطالعات کنترل‌ شده اندکی در ارتباط با اثرات روزه‌داری در بیماران مبتلا به دیابت انجام شده است. بنابراین، انجام مطالعات کنترل‌ شده به‌منظور مشخص کردن اثرات واقعی روزه‌داری در بیماران دیابتی ضروری است. با این حال، شواهد فعلی نشان می‌دهند که با آموزش مناسب، تنظیم زمان و دوز دارو، کنترل رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی و SMBG، روزه‌داری در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع دو با کنترل نسبی متابولیک که دچار عوارض مزمن دیابت نشده‌اند و قادر به مراقبت از خود هستند، مجاز است.


در مجموع می‌توان چنین اظهار کرد: از میان طیف گسترده‌ای از بیماران مبتلا به دیابت، افرادی شرط اول اجازه روزه‌داری را خواهند داشت که کنترل متابولیک مطلوبی داشته باشند. همچنین چند ماه قبل از ماه رمضان تحت نظر پزشک تغییرات دارویی مورد نیاز اعمال شده و آموزش کافی به آنها ارائه شده باشد.