.svg)
خلبان؛ مقصر سانحه هواپیمای ایران ایر
پارسینه: دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری طی گزارشی درباره سانحه هواپیمای ATR ایران ایر در فرودگاه تبریز اعلام کرد:مقصر این حادثه خلبان هواپیما بوده است.
متن گزارش دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری به شرح زیر است.
موضوع: حادثه مورخ ۹۸/۱۱/۲۱ هواپیمای ATR۷۲ در فرودگاه تبریز
بر اساس اطلاعات حاصله از فرودگاه تبریز، یک فروند هواپیمای ATR۷۲ شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران (هما) به علامت ثبت EP-ITM با شماره پرواز IRA۷۷۹ مورخ ۹۸/۱۱/۲۱ از مبداء شهر باکو کشور آذربایجان به شهر تبریز علیرغم مجوز فرود برای باند ۳۰L فرودگاه تبریز اقدام به فرود در باند ۳۰R نمود، بر این اساس پیگیری‌های لازم توسط دفتر بررسی سوانح وحوادث انجام گرفت که نتایج به عمل آمده به شرح ذیل اعلام می‌گردد:
تاریخچه پرواز:
هواپیمای ATR۷۲ به علامت ثبت EP-ITM جهت انجام پرواز در مسیر تهران (IKA) - باکو- تبریز- تهران (THR) در مورخه ۹۸/۱۱/۲۱ برنامه ریزی شده بود.
این پرواز با مسافرگیری ۲۴ نفر پرواز خود را در ساعت UTC ۱۵:۲۵ (به وقت محلی ایران ۱۸:۵۵) از فرودگاه باکو شروع نموده و به ارتفاع کروز ۲۲ هزار پا رسیده است.
در ساعت ۱۹:۰۴ به وقت محلی (۱۶:۳۳:۵۹ UTC) پذرواز IR۷۷۹ با واحد اپروچ فرودگاه تبریز تماس گرفته و ترخیص خود از مرکز کنترل فضای کشور را اعلام می‌نماید. در پاسخ واحد تقرب ضمن دادن اطلاعات فرودگاه طرح ورودی مورد انتظار را ILS۱ برای باند ۳۰R اعلام نموده و ایشان را مجاز به کاهش ارتفاع تا ۱۷ هزار پا نموده است که این مجوز عیناً مورد تائید و بازخوانی خلبان قرار می‌گیرد.
در ساعت ۱۶:۳۴:۵۸ UTC خلبان از واحد تقرب آخرین اطلاعات از فرود پرواز قبلی را روی باند تبریز سئوال نموده که واحد اپروچ اطلاعات آن را به این شرح ذیل اعلام می‌نماید.
"پرواز MD شرکت آتا، حدود ۶ میلی متر برف خشک (Dry Snow) بر روی سطح باند و میزان ترمز گیری را Medium اعلام نموده است. "
در ساعت ۱۶:۳۸:۰۹ UTC واحد اپروچ با پرواز تماس گرفته و اعلام نمودند که پرواز آتا الان پس از فرود روی باند ۳۰R برای تخلیه باند و بازگشت به اپرون از باند ۳۰L استفاده نموده و بر اساس گزارش خلبان پرواز آتا میزان ترمزگیری روی باند ۳۰L، Megium/good گزارش گردیده است.
خلبان هما از دریافت این اطلاعات تشکر می‌نماید. سپس واحد اپروچ ضمن گزارش مقدار دید به میزان ۲۰۰۰ متر، به خلبان اعلام می‌نماید در صورت درخواست خلبان ایشان می‌تواند برای طرح تقرب ILS No۲ برای باند ۳۰ چپ ادامه دهد.
متعاقب آن خلبان اعلام نموده است با توجه به Breaking Action بهتر، طرح تقرب ۲ ILS را ادامه می‌دهد.
سپس واحد اپروچ مجوز کاهش ارتفاع تا ۱۲ هزار پایی را اعلام می‌نماید و مجوز اجرای طرح تقرب را داده و به خلبان می‌گوید روی IAF در ارتفاع ۱۲ هزار پا و یا بالاتر موقعیت خود را گزارش نماید؛ که خلبان هم بازخوانی و تایید می‌نماید.
در ساعت ۱۶:۴۲:۳۹ UTC خلبان IAF را ترک نموده و به برج گزارش می‌دهد.
در ساعت UTC ۱۶:۴۲:۴۸ واحد اپروچ برای ادامه طرح تقرب عبارت confirm proceeding
۲ #ILS یا ۱# را سئوال می‌نماید و خلبان در پاسخ اجرای طرح ILS۲ برای باند ۳۰L را تائید و بازخوانی می‌نماید.
در ساعت ۱۶:۴۷:۰۵ UTC خلبان تایید می‌نماید که درحال اجرای طرح تقرب ILS ۳۰L می‌باشد و پس از آن واحد اپروچ پرواز را به واحد برج تحویل می‌دهد.
ساعت ۱۶:۴۷:۳۹ UTC خلبان ضمن تماس با برج فرودگاه تبریز اجرای طرح تقرب ILS باند ۳۰L و به فاصله ۱۰DME را تایید می‌نماید و در پاسخ برج نشستن بر باند ۳۰L را با تاکید عبارت Lima اعلام می‌نماید.
خلبان مجوز نشستن بر باند ۳۰L را بازخوانی و تائید می‌نماید ولیکن علیرغم این اعلام، خلبان هواپیما را در باند ۳۰R فرود می‌آورد.) لازم به ذکر است چراغ‌های باند ۳۰R در این زمان خاموش بوده است و خلبان در زمان رسیدن به ارتفاع تصمیم گیری یا DH اقدام به missed Approach ننموده است (پس از فرود هواپیما، در این لحظه برج مراقبت اقدام به روشن کردن چراغ‌های باند می‌نماید و در پاسخ به اعتراض خلبان مبنی بر دیر روشن نمودن چراغ‌های باند اعلام می‌نماید که شما اشتباهاً به جای باند ۳۰L بر روی باند ۳۰R نشسته اید. خوشبختانه با پیش بینی برج کنترل پرواز فرودگاه، قبلاً باند از وجود ماشین آلات و تجهیزات برف روبی تخلیه شده بود. در نهایت هواپیما با راهنمایی واحد کنترل پرواز به سمت پارکینگ هدایت شده و مسافران بدون هیچ گونه مشکلی از هواپیما خارج شدند.
اطلاعات فرودگاه:
فرودگاه بین المللی شهید مدنی تبریز دارای ۲ باند در جهت‌های ۳۰/۱۲L,R بوده که باند غالب آن ۳۰R از جنس بتون می‌باشد این فرودگاه دارای ۲ سیستم فرود با دستگاه) ILS (مجزا برای باند‌های ۳۰L و ۳۰R در دو فرکانس متفاوت می‌باشد و در زمان وقوع حادثه روی فرکانس ATIS باند ۳۰ راست به عنوان باند مورد انتظار فرود معرفی شده است.
در زمان وقوع حادثه بارش برف در فرودگاه وجود داشته و عملیات برف زدایی در دو باند پروازی انجام پذیرفته است. بدلیل فاصله کم) ۱۸۶ متر (مابین دو باند درحین عملیات پروازی یکی از این باند‌ها فعال می‌باشد. هر دو باند مجهز به چراغ‌های کنار باند، چراغ‌های PAPI و چراغ‌های تقرب می‌باشند. بطور معمول باید چراغ‌های PAPI باند در سمت چپ باند قرار داشته باشد، ولی بدلیل ساختار این فرودگاه، چراغ‌های PAPI هردو باند در فضای دو بین باند و با فاصله قرار گرفته اند یعنی اگر PAPI باند راست خاموش باشد و خلبان با lay out فرودگاه آشنا نباشد، احتمال فرض کردن PAPI سمت چپ برای باند غیر عملیاتی از سوی خلبان وجود دارد. کنترلر برج با دراختیار داشتن یک کامپیوتر توانایی تنظیم نور چراغ ها، خاموش کردن جداگانه هر کدام از چراغ‌ها را دارد.
بر اساس فیلم مدار بسته فرودگاه در زمان وقوع حادثه تمامی چراغ‌های باند ۳۰R توسط کنترلر برای کمک به خلبان خاموش بوده است.
باحضور نماینده سازمان هواپیمایی کشوری در کابین یک پرواز به تبریز به هنگام فرود در باند ۳۰R مشخص گردید که برای خلبان پرواز مجاز شده برای باند ۳۰R، چراغ‌های باند ۳۰L هم قابل مشاهده می‌باشد.
اطلاعات هواشناسی:
در زمان وقوع حادثه شرایط باند برفی و باد ۶۰ درجه و ۱۲ نات، دید ۲۰۰۰ متر بوده است. میزان ابر SCT، ۹۰۰۰ پا، OVC ۷۰۰۰ پا، درجه حرارت ۸- درجه و نقطه شبنم ۱۱- بوده است.
دستگاه‌های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی (FDR و CVR):
با درخواست دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان اقدامات لازم برای حفظ دستگاه‌های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی صورت پذیرفت. بر این اساس دستگاه ضبط مکالمات کابین CVR در فرودگاه تبریز از هواپیما پیاده شده و پس از انتقال به تهران مورد بازخوانی قرارگرفت.
با توجه به جدیدالورود بودن این نوع هواپیما و الزامی نبودن بازبینی اطلاعات پروازی (FDM) باتوجه به وزن آن، شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران توانایی بازخوانی اطلاعات دستگاه ضبط پروازی FDR را نداشته لذا برای تحلیل حادثه مورد استفاده قرار نگرفته است.
نکات برگرفته از مکالمات کابین خلبان (CVR) به شرح ذیل می‌باشد:
به هنگام شروع پرواز، خلبانان اطلاعات هواشناسی فرودگاه تبریز را دریافت کرده و اذعان دارند که شرایط در حداقل شرایط عملیات شرکت، ولی مجاز می‌باشد.
در ابتدای پرواز خلبان نسبت به میزان وزن مسافرین بر اساس مقررات سازمان هواپیمایی کشوری و دستورالعمل عملیاتی شرکت اشاره کرده که این ناهماهنگی به دلیل پرواز چاتری بوده است.
هدایت پرواز به عهده کمک خلبان بوده و در لحظات آخر خلبان مسئولیت کنترل پرواز را به عهده گرفته و فرود در فرودگاه تبریز را انجام داده است.
قبل از فرود کمک خلبان درخصوص تنظیم FMS سئوال کرده و خلبان دستور تنظیم ILS۲ روی آنرا به کمک خلبان (PF) داده و کمک خلبان سعی در تنظیم اطلاعات ناوبری در داخل دستگاه FMS نموده که موفق نشده و خلبان خودش نسبت به این کار اقدام می‌نماید.
هر دو خلبان فراموش کردند که فرکانس ILS۲ را برای باند ۳۰L تنظیم نمایند لذا طرح تقرب بر اساس ILS۱ برای باند ۳۰R را انجام داده اند.
وضعیت دید بالاتر از MIN مجاز شرکت بوده، ولی هر دو خلبان در حدود ۱۶۶ پایی از زمین چراغ‌های PAPI را مشاهده نموده اند.
پس از فرود چراغ‌های باند ۳۰R روشن شده است که مورد اعتراض خلبان قرار گرفته است و در نهایت خلبان با عذرخواهی نسبت به تخلیه باند اقدام نموده است.
تجزیه و تحلیل:
این حادثه، فرود در باند غیرمجاز محسوب شده، ولی با توجه به اینکه این هواپیما در باند غالب فرودگاه فرود آمده و قبلاً کنترلر دستور تخلیه خودرو‌ها از باند را داده بود، پیامد خطرناکی که نزدیک به وقوع سانحه باشد، در پی نداشته است.
بر اساس DOC۹۸۵۹ ایکائو از سیستم مدیریت ایمنی شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران و فرودگاه تبریز گزارش بررسی‌های داخلی دریافت گردید که نتایج آن همراه با نتیجه گیری مضاعف دفتر بررسی سوانح و حوادث بدینوسیله ارائه می‌گردد:
شروع پرواز از مبداء باکو برابر دستورالعمل‌های عملیاتی شرکت بوده و تصمیم گیری برای فرود در فرودگاه تبریز براساس اطلاعات هواشناسی موجود فرودگاه صورت پذیرفته است.
تمامی آمادگی جهت انجام تقرب RWY۳۰R صورت گرفته بود، ولی با توجه به اعلام وضعیت ترمزگیری بهتر برای باند ۳۰ چپ (MED TO GOOD)، با توجه به مکالمات انجام شده قبل از شروع طرح تقرب، باند ۳۰ چپ برای فرود جایگزین می‌گردد.
پرواز برای باند ۳۰L اجازه تقرب داشته است، اما به دلیل اشتباه در set کردن فرکانس ILS باند ۳۰L، طرح تقرب باند ۳۰R به صورت اشتباه انجام گرفته است.
خلبانان داشتند که در هنگام فرود هیچ یک از چراغ‌های کنار باند‌های ۳۰L و ۳۰R قابل دید نبوده است. این می‌تواند حاکی از وضعیت جوی زمان فرود باشد، ولی در مصاحبه بعمل آمده و همچنین مکالمات CVR، رؤیت چراغ‌های PAPI را تایید نموده اند. این چراغ‌های PAPI مربوط به باند ۳۰ چپ بوده که در سمت راست این باند قرار دارد و خلبانان فرض بر چراغ PAPI باند ۳۰ راست نموده اند.
خلبان دوم پرواز نسبت به اعلام Go Around با توجه به خاموش بودن چراغ‌های باند ۳۰R اقدام نموده و دچار خطا شده است.
تمامی آمادگی‌ها جهت انجام تقرب برای باند ۳۰R صورت گرفته است، ولی با توجه به مکالمات انجام شده قبل از شروع طرح تقرب باند ۳۰L جایگزین شده بود لیکن فرکانس ILS باند ۳۰L در این طرح تقرب توسط خلبانان Identify و چک نگردیده است.
فقدان ارتباط مؤثر مابین دو خلبان (Cockpit CrewCommunication) کاملاً مشهود می‌باشد.
در پرواز حادثه دیده ضعف در موارد ذیل قابل بیان می‌باشد:
CRM
Cockpit Management
Task Sharing
براساس گزارش شرکت، در رویه عملیاتی (SOP) هواپیمای ۷۲ATR شرکت، ILS IDENT وجود ندارد.
بریفینگ قبل از پرواز به خوبی انجام نشده و خلبانان با Layout فرودگاه آشنا نبودند.
باتوجه به اینکه کمک خلبان نحوه استفاده و بکارگیری از FMS را به خوبی اجرا نکرده است، مؤثر نبودن آموزش شرکت و همچنین نحوه بکار گیری خدمه پروازی جدید دارای ایراداتی است.
سابقه پروازی خلبان تقریبا ۶۸۰۰ ساعت که نزدیک ۱۷۰۰ ساعت آن روی هواپیمای ATR بوده و قبل از این نوع هواپیما، کمک خلبان هواپیمای ارباس بوده است. سابقه پروازی خلبان دوم تقریبا ۶۵۰ ساعت که نزدیک ۴۵۰ ساعت آن روی ATR می‌باشد.
خلبانان مذکور هیچگونه سابقه ثبت شده حادثه، حادثه جدی و یا سانحه به عنوان درج در پرونده نداشته اند.
نتیجه گیری:
باعنایت به اطلاعات جمع آوری شده و تحلیل فوق، علت اصلی وقوع این حادثه خطای خلبان پرواز اعلام می‌گردد.
پیشنهادات ایمنی:
بمنظور پیشگیری از حوادث و سوانح مشابه در فرودگاه‌های کشور، پیشنهادات ایمنی ذیل ارائه شده و ضروری است دریافت کنندگان این گزارش اقدامات خود را ظرف مدت سه ماه به سازمان اعلام نمایند:
شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران نسبت به بازبینی دستورالعمل‌های عملیاتی هواپیما‌های خود (SOP) متناسب اقدام نموده و درخصوص روش مؤثر تایید مابین خلبانان برای باند مجاز شده اقدام نمایند.
شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران نسبت به انجام هماهنگی و آموزش ایستگاه‌های خود برای تنظیم Load Sheet علی الخصوص پرواز‌های چارتری اقدام نماید.
هردو خلبان پرواز، بازآموزی دوره CRM و OM را طی نمایند.
فرودگاه تبریز مقرر نماید که بهنگام فرود هواپیما‌ها بهنگام شب یا دید کم، تمامی چراغ‌های هردو باند روشن بوده تا خلبانان متوجه دو باند موازی باشند.
موضوع: حادثه مورخ ۹۸/۱۱/۲۱ هواپیمای ATR۷۲ در فرودگاه تبریز
بر اساس اطلاعات حاصله از فرودگاه تبریز، یک فروند هواپیمای ATR۷۲ شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران (هما) به علامت ثبت EP-ITM با شماره پرواز IRA۷۷۹ مورخ ۹۸/۱۱/۲۱ از مبداء شهر باکو کشور آذربایجان به شهر تبریز علیرغم مجوز فرود برای باند ۳۰L فرودگاه تبریز اقدام به فرود در باند ۳۰R نمود، بر این اساس پیگیری‌های لازم توسط دفتر بررسی سوانح وحوادث انجام گرفت که نتایج به عمل آمده به شرح ذیل اعلام می‌گردد:
تاریخچه پرواز:
هواپیمای ATR۷۲ به علامت ثبت EP-ITM جهت انجام پرواز در مسیر تهران (IKA) - باکو- تبریز- تهران (THR) در مورخه ۹۸/۱۱/۲۱ برنامه ریزی شده بود.
این پرواز با مسافرگیری ۲۴ نفر پرواز خود را در ساعت UTC ۱۵:۲۵ (به وقت محلی ایران ۱۸:۵۵) از فرودگاه باکو شروع نموده و به ارتفاع کروز ۲۲ هزار پا رسیده است.
در ساعت ۱۹:۰۴ به وقت محلی (۱۶:۳۳:۵۹ UTC) پذرواز IR۷۷۹ با واحد اپروچ فرودگاه تبریز تماس گرفته و ترخیص خود از مرکز کنترل فضای کشور را اعلام می‌نماید. در پاسخ واحد تقرب ضمن دادن اطلاعات فرودگاه طرح ورودی مورد انتظار را ILS۱ برای باند ۳۰R اعلام نموده و ایشان را مجاز به کاهش ارتفاع تا ۱۷ هزار پا نموده است که این مجوز عیناً مورد تائید و بازخوانی خلبان قرار می‌گیرد.
در ساعت ۱۶:۳۴:۵۸ UTC خلبان از واحد تقرب آخرین اطلاعات از فرود پرواز قبلی را روی باند تبریز سئوال نموده که واحد اپروچ اطلاعات آن را به این شرح ذیل اعلام می‌نماید.
"پرواز MD شرکت آتا، حدود ۶ میلی متر برف خشک (Dry Snow) بر روی سطح باند و میزان ترمز گیری را Medium اعلام نموده است. "
در ساعت ۱۶:۳۸:۰۹ UTC واحد اپروچ با پرواز تماس گرفته و اعلام نمودند که پرواز آتا الان پس از فرود روی باند ۳۰R برای تخلیه باند و بازگشت به اپرون از باند ۳۰L استفاده نموده و بر اساس گزارش خلبان پرواز آتا میزان ترمزگیری روی باند ۳۰L، Megium/good گزارش گردیده است.
خلبان هما از دریافت این اطلاعات تشکر می‌نماید. سپس واحد اپروچ ضمن گزارش مقدار دید به میزان ۲۰۰۰ متر، به خلبان اعلام می‌نماید در صورت درخواست خلبان ایشان می‌تواند برای طرح تقرب ILS No۲ برای باند ۳۰ چپ ادامه دهد.
متعاقب آن خلبان اعلام نموده است با توجه به Breaking Action بهتر، طرح تقرب ۲ ILS را ادامه می‌دهد.
سپس واحد اپروچ مجوز کاهش ارتفاع تا ۱۲ هزار پایی را اعلام می‌نماید و مجوز اجرای طرح تقرب را داده و به خلبان می‌گوید روی IAF در ارتفاع ۱۲ هزار پا و یا بالاتر موقعیت خود را گزارش نماید؛ که خلبان هم بازخوانی و تایید می‌نماید.
در ساعت ۱۶:۴۲:۳۹ UTC خلبان IAF را ترک نموده و به برج گزارش می‌دهد.
در ساعت UTC ۱۶:۴۲:۴۸ واحد اپروچ برای ادامه طرح تقرب عبارت confirm proceeding
۲ #ILS یا ۱# را سئوال می‌نماید و خلبان در پاسخ اجرای طرح ILS۲ برای باند ۳۰L را تائید و بازخوانی می‌نماید.
در ساعت ۱۶:۴۷:۰۵ UTC خلبان تایید می‌نماید که درحال اجرای طرح تقرب ILS ۳۰L می‌باشد و پس از آن واحد اپروچ پرواز را به واحد برج تحویل می‌دهد.
ساعت ۱۶:۴۷:۳۹ UTC خلبان ضمن تماس با برج فرودگاه تبریز اجرای طرح تقرب ILS باند ۳۰L و به فاصله ۱۰DME را تایید می‌نماید و در پاسخ برج نشستن بر باند ۳۰L را با تاکید عبارت Lima اعلام می‌نماید.
خلبان مجوز نشستن بر باند ۳۰L را بازخوانی و تائید می‌نماید ولیکن علیرغم این اعلام، خلبان هواپیما را در باند ۳۰R فرود می‌آورد.) لازم به ذکر است چراغ‌های باند ۳۰R در این زمان خاموش بوده است و خلبان در زمان رسیدن به ارتفاع تصمیم گیری یا DH اقدام به missed Approach ننموده است (پس از فرود هواپیما، در این لحظه برج مراقبت اقدام به روشن کردن چراغ‌های باند می‌نماید و در پاسخ به اعتراض خلبان مبنی بر دیر روشن نمودن چراغ‌های باند اعلام می‌نماید که شما اشتباهاً به جای باند ۳۰L بر روی باند ۳۰R نشسته اید. خوشبختانه با پیش بینی برج کنترل پرواز فرودگاه، قبلاً باند از وجود ماشین آلات و تجهیزات برف روبی تخلیه شده بود. در نهایت هواپیما با راهنمایی واحد کنترل پرواز به سمت پارکینگ هدایت شده و مسافران بدون هیچ گونه مشکلی از هواپیما خارج شدند.
اطلاعات فرودگاه:
فرودگاه بین المللی شهید مدنی تبریز دارای ۲ باند در جهت‌های ۳۰/۱۲L,R بوده که باند غالب آن ۳۰R از جنس بتون می‌باشد این فرودگاه دارای ۲ سیستم فرود با دستگاه) ILS (مجزا برای باند‌های ۳۰L و ۳۰R در دو فرکانس متفاوت می‌باشد و در زمان وقوع حادثه روی فرکانس ATIS باند ۳۰ راست به عنوان باند مورد انتظار فرود معرفی شده است.
در زمان وقوع حادثه بارش برف در فرودگاه وجود داشته و عملیات برف زدایی در دو باند پروازی انجام پذیرفته است. بدلیل فاصله کم) ۱۸۶ متر (مابین دو باند درحین عملیات پروازی یکی از این باند‌ها فعال می‌باشد. هر دو باند مجهز به چراغ‌های کنار باند، چراغ‌های PAPI و چراغ‌های تقرب می‌باشند. بطور معمول باید چراغ‌های PAPI باند در سمت چپ باند قرار داشته باشد، ولی بدلیل ساختار این فرودگاه، چراغ‌های PAPI هردو باند در فضای دو بین باند و با فاصله قرار گرفته اند یعنی اگر PAPI باند راست خاموش باشد و خلبان با lay out فرودگاه آشنا نباشد، احتمال فرض کردن PAPI سمت چپ برای باند غیر عملیاتی از سوی خلبان وجود دارد. کنترلر برج با دراختیار داشتن یک کامپیوتر توانایی تنظیم نور چراغ ها، خاموش کردن جداگانه هر کدام از چراغ‌ها را دارد.
بر اساس فیلم مدار بسته فرودگاه در زمان وقوع حادثه تمامی چراغ‌های باند ۳۰R توسط کنترلر برای کمک به خلبان خاموش بوده است.
باحضور نماینده سازمان هواپیمایی کشوری در کابین یک پرواز به تبریز به هنگام فرود در باند ۳۰R مشخص گردید که برای خلبان پرواز مجاز شده برای باند ۳۰R، چراغ‌های باند ۳۰L هم قابل مشاهده می‌باشد.
اطلاعات هواشناسی:
در زمان وقوع حادثه شرایط باند برفی و باد ۶۰ درجه و ۱۲ نات، دید ۲۰۰۰ متر بوده است. میزان ابر SCT، ۹۰۰۰ پا، OVC ۷۰۰۰ پا، درجه حرارت ۸- درجه و نقطه شبنم ۱۱- بوده است.
دستگاه‌های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی (FDR و CVR):
با درخواست دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان اقدامات لازم برای حفظ دستگاه‌های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی صورت پذیرفت. بر این اساس دستگاه ضبط مکالمات کابین CVR در فرودگاه تبریز از هواپیما پیاده شده و پس از انتقال به تهران مورد بازخوانی قرارگرفت.
با توجه به جدیدالورود بودن این نوع هواپیما و الزامی نبودن بازبینی اطلاعات پروازی (FDM) باتوجه به وزن آن، شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران توانایی بازخوانی اطلاعات دستگاه ضبط پروازی FDR را نداشته لذا برای تحلیل حادثه مورد استفاده قرار نگرفته است.
نکات برگرفته از مکالمات کابین خلبان (CVR) به شرح ذیل می‌باشد:
به هنگام شروع پرواز، خلبانان اطلاعات هواشناسی فرودگاه تبریز را دریافت کرده و اذعان دارند که شرایط در حداقل شرایط عملیات شرکت، ولی مجاز می‌باشد.
در ابتدای پرواز خلبان نسبت به میزان وزن مسافرین بر اساس مقررات سازمان هواپیمایی کشوری و دستورالعمل عملیاتی شرکت اشاره کرده که این ناهماهنگی به دلیل پرواز چاتری بوده است.
هدایت پرواز به عهده کمک خلبان بوده و در لحظات آخر خلبان مسئولیت کنترل پرواز را به عهده گرفته و فرود در فرودگاه تبریز را انجام داده است.
قبل از فرود کمک خلبان درخصوص تنظیم FMS سئوال کرده و خلبان دستور تنظیم ILS۲ روی آنرا به کمک خلبان (PF) داده و کمک خلبان سعی در تنظیم اطلاعات ناوبری در داخل دستگاه FMS نموده که موفق نشده و خلبان خودش نسبت به این کار اقدام می‌نماید.
هر دو خلبان فراموش کردند که فرکانس ILS۲ را برای باند ۳۰L تنظیم نمایند لذا طرح تقرب بر اساس ILS۱ برای باند ۳۰R را انجام داده اند.
وضعیت دید بالاتر از MIN مجاز شرکت بوده، ولی هر دو خلبان در حدود ۱۶۶ پایی از زمین چراغ‌های PAPI را مشاهده نموده اند.
پس از فرود چراغ‌های باند ۳۰R روشن شده است که مورد اعتراض خلبان قرار گرفته است و در نهایت خلبان با عذرخواهی نسبت به تخلیه باند اقدام نموده است.
تجزیه و تحلیل:
این حادثه، فرود در باند غیرمجاز محسوب شده، ولی با توجه به اینکه این هواپیما در باند غالب فرودگاه فرود آمده و قبلاً کنترلر دستور تخلیه خودرو‌ها از باند را داده بود، پیامد خطرناکی که نزدیک به وقوع سانحه باشد، در پی نداشته است.
بر اساس DOC۹۸۵۹ ایکائو از سیستم مدیریت ایمنی شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران و فرودگاه تبریز گزارش بررسی‌های داخلی دریافت گردید که نتایج آن همراه با نتیجه گیری مضاعف دفتر بررسی سوانح و حوادث بدینوسیله ارائه می‌گردد:
شروع پرواز از مبداء باکو برابر دستورالعمل‌های عملیاتی شرکت بوده و تصمیم گیری برای فرود در فرودگاه تبریز براساس اطلاعات هواشناسی موجود فرودگاه صورت پذیرفته است.
تمامی آمادگی جهت انجام تقرب RWY۳۰R صورت گرفته بود، ولی با توجه به اعلام وضعیت ترمزگیری بهتر برای باند ۳۰ چپ (MED TO GOOD)، با توجه به مکالمات انجام شده قبل از شروع طرح تقرب، باند ۳۰ چپ برای فرود جایگزین می‌گردد.
پرواز برای باند ۳۰L اجازه تقرب داشته است، اما به دلیل اشتباه در set کردن فرکانس ILS باند ۳۰L، طرح تقرب باند ۳۰R به صورت اشتباه انجام گرفته است.
خلبانان داشتند که در هنگام فرود هیچ یک از چراغ‌های کنار باند‌های ۳۰L و ۳۰R قابل دید نبوده است. این می‌تواند حاکی از وضعیت جوی زمان فرود باشد، ولی در مصاحبه بعمل آمده و همچنین مکالمات CVR، رؤیت چراغ‌های PAPI را تایید نموده اند. این چراغ‌های PAPI مربوط به باند ۳۰ چپ بوده که در سمت راست این باند قرار دارد و خلبانان فرض بر چراغ PAPI باند ۳۰ راست نموده اند.
خلبان دوم پرواز نسبت به اعلام Go Around با توجه به خاموش بودن چراغ‌های باند ۳۰R اقدام نموده و دچار خطا شده است.
تمامی آمادگی‌ها جهت انجام تقرب برای باند ۳۰R صورت گرفته است، ولی با توجه به مکالمات انجام شده قبل از شروع طرح تقرب باند ۳۰L جایگزین شده بود لیکن فرکانس ILS باند ۳۰L در این طرح تقرب توسط خلبانان Identify و چک نگردیده است.
فقدان ارتباط مؤثر مابین دو خلبان (Cockpit CrewCommunication) کاملاً مشهود می‌باشد.
در پرواز حادثه دیده ضعف در موارد ذیل قابل بیان می‌باشد:
CRM
Cockpit Management
Task Sharing
براساس گزارش شرکت، در رویه عملیاتی (SOP) هواپیمای ۷۲ATR شرکت، ILS IDENT وجود ندارد.
بریفینگ قبل از پرواز به خوبی انجام نشده و خلبانان با Layout فرودگاه آشنا نبودند.
باتوجه به اینکه کمک خلبان نحوه استفاده و بکارگیری از FMS را به خوبی اجرا نکرده است، مؤثر نبودن آموزش شرکت و همچنین نحوه بکار گیری خدمه پروازی جدید دارای ایراداتی است.
سابقه پروازی خلبان تقریبا ۶۸۰۰ ساعت که نزدیک ۱۷۰۰ ساعت آن روی هواپیمای ATR بوده و قبل از این نوع هواپیما، کمک خلبان هواپیمای ارباس بوده است. سابقه پروازی خلبان دوم تقریبا ۶۵۰ ساعت که نزدیک ۴۵۰ ساعت آن روی ATR می‌باشد.
خلبانان مذکور هیچگونه سابقه ثبت شده حادثه، حادثه جدی و یا سانحه به عنوان درج در پرونده نداشته اند.
نتیجه گیری:
باعنایت به اطلاعات جمع آوری شده و تحلیل فوق، علت اصلی وقوع این حادثه خطای خلبان پرواز اعلام می‌گردد.
پیشنهادات ایمنی:
بمنظور پیشگیری از حوادث و سوانح مشابه در فرودگاه‌های کشور، پیشنهادات ایمنی ذیل ارائه شده و ضروری است دریافت کنندگان این گزارش اقدامات خود را ظرف مدت سه ماه به سازمان اعلام نمایند:
شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران نسبت به بازبینی دستورالعمل‌های عملیاتی هواپیما‌های خود (SOP) متناسب اقدام نموده و درخصوص روش مؤثر تایید مابین خلبانان برای باند مجاز شده اقدام نمایند.
شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران نسبت به انجام هماهنگی و آموزش ایستگاه‌های خود برای تنظیم Load Sheet علی الخصوص پرواز‌های چارتری اقدام نماید.
هردو خلبان پرواز، بازآموزی دوره CRM و OM را طی نمایند.
فرودگاه تبریز مقرر نماید که بهنگام فرود هواپیما‌ها بهنگام شب یا دید کم، تمامی چراغ‌های هردو باند روشن بوده تا خلبانان متوجه دو باند موازی باشند.
خوبه اون دفعه کانادا اعلام کرد !!! وگرنه اون سرنگونی هواپیمای اوکران رو مقصر رو خلبان اعلام میفرمودین !!!!!
بیچاره مسافرین بی خبر از همه جا که فکر می کردند همه چیز اوکی است و تا دقایقی دیگر هواپیما بر روی باند فرودگاه به زمین خواهد نشست ولی نگو که خلبان و کمک خلبان اصلا حواسشان به کارشان نبوده و باند را اشتباهی گرفته و جان مسافران را به خطر انداخته اند.